儿童下呼吸道感染患者痰培养病原菌分布与耐药性分析
田 巍 朱翠明*
1.南华大学衡阳医学院病原生物学研究所 湖南 衡阳 421001
2.南华大学附属南华医院检验科 湖南 衡阳 421002
【摘 要】目的：分析湖南省衡阳市南华大学附属南华医院2016-2018年儿童下呼吸道感染患者痰培养病原菌的分布与耐药性。 方法：对491例2016-2018年在南华大学附属南华医院接受治疗的下呼吸道感染患儿的痰培养及其药敏试验结果进行回顾性分析，统计病原菌的分布与耐药性情况。结果：491例下呼吸道感染患儿痰标本中共检出223株病原菌，检出率为45.42%。革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌各占51.1%、48.0%和0.9%。其中肺炎链球菌占总检出菌的30.5%、卡他莫拉菌为28.7%、嗜血杆菌属17.6%、金黄色葡萄球菌10.4%以及草绿色链球菌5.0%。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素、阿奇霉素和多西环素均高度耐药，金黄色葡萄球菌对青霉素G高度耐药，草绿色链球菌对红霉素高度耐药，嗜血杆菌属对氨苄西林高度耐药。 结论：2016-2018年南华大学附属南华医院住院儿童下呼吸道感染患者常见病原菌为肺炎链球菌、卡他莫拉菌和嗜血杆菌属，且这些菌株均对多种药物存在不同程度的耐药性。
【关键词】下呼吸道感染；痰培养；耐药性
儿童下呼吸道感染在儿科临床中较为常见，近年来由于广谱抗生素在临床中广泛应用，多种病原菌对临床中常用的抗生素出现高度耐药性，影响临床治疗效果[1]。临床医务人员应明确病原菌及其药敏结果，以选择有效的抗生素。本研究拟分析湖南省衡阳市南华大学附属南华医院2016-2018年接收的491例儿童下呼吸道感染患儿痰培养及药敏试验结果，了解衡阳地区儿童下呼吸道感染病原菌的流行及耐药情况。
1 资料、方法
1.1 资料
本研究中的观察对象为2016年1月至2018年12月在湖南省衡阳市南华大学附属南华医院住院的491例下呼吸道感染0-14岁患儿。依据患儿的性别，男患儿例数占313例，女患儿例数占178例；平均年龄为1.75岁。
1.2 方法
所有疑似或诊断为下呼吸道感染的患儿入院以后均接受痰培养检验，能自主咳痰的患儿用自行咳痰采集法采集痰标本，对于不能自主咳痰的患儿将患儿体位调整为半卧位，指导并且鼓励其开展有效咳嗽，随后使用一次性无菌吸痰管经过患儿的鼻孔插入至咽部位置，实施负压吸痰操作，共吸取1-2毫升痰液待检，将痰液注入至无菌容器当中保存送检，痰标本送检时间为样本采集后2小时之内。
痰培养操作开展之前先实施革兰染色涂片检查，将涂片放置于低倍镜之下观察，每视野白细胞数在25个以上、鳞状上皮细胞数在10个以下，白细胞/鳞状上皮细胞在2.5:1以上即为痰标本合格；痰培养标本分别于血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙保弱平板上接种，随后将接种好的样本放置于35℃、含5%二氧化碳的培养箱中，培养18-24小时以后观察结果，随后上机实施细菌鉴定和药敏操作，使用的是梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统，对于上机不能解决的部分鉴定和药敏结果，使用手工试验和K-B琼脂扩散法进行补充，依据美国临床和实验室标准协会（CLSI）标准选择药物与评价结果，分析本次研究中的病原菌和临床中常用的抗菌药物耐药性。
1.3 观察指标
观察并统计上述下呼吸道感染患儿病原菌分布情况与主要病原菌药敏结果。
1.4 统计学处理
本次研究中所有数据经过LIS系统与WHONET5.6软件统计与汇总以后均录入至SPSS20.0版当中进行处理，采用（%）表示病原菌分布和主要病原菌药敏结果，数据间比对以x2检验。数据间比对差异具统计学意义以P＜0.05表示。
2 结果
2.1 痰培养结果：
491例下呼吸道感染患儿经痰培养共检出223株病原菌，检出率为45.42%。其中革兰阴性菌占51.1%（111/223）、革兰阳性菌48.0%（107/223），仅检出2株真菌，检出数量最多的5种病原菌依次为：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、嗜血杆菌属、金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌。
2.2 药敏试验结果：
分离较多的革兰阳性菌对喹诺酮类、恶唑烷酮类以及糖肽类抗菌药物的耐药率极低，而对大环内酯类抗菌药物耐药率较高，未检出对左氧氟沙星和莫西沙星耐药的肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌菌株，草绿色链球菌仅出现1例左氧氟沙星的耐药株，耐药率为9.1%，这三种革兰阳性菌均未检测出对万古霉素和利奈唑胺耐药或者中介的菌株，敏感率高达100%；而肺炎链球菌和草绿色链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率高达70%以上，金黄色葡萄球菌对红霉素的的耐药率为43.5%；此外，金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为30.4%，即MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）在分离的金黄色葡萄球菌中占比为30.4%。革兰阴性菌中，卡他莫拉菌对所做抗菌药物的敏感率均在70%以上，嗜血杆菌属除了对阿莫西林/克拉维酸、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦和氨苄西林的耐药率高于50%以外，其他抗菌药物的耐药率均低于30%，未发现对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南的耐药株。
表1 病原菌分布情况（n，%）
|
细菌 |
株数 |
% |
|
革兰阳性菌 |
107 |
48.0 |
|
肺炎链球菌 |
68 |
30.5 |
|
金黄色葡萄球菌 |
23 |
10.4 |
|
草绿色链球菌 |
11 |
5.0 |
|
棒杆菌属 |
2 |
0.9 |
|
凝固酶阴性葡萄球菌 |
2 |
0.9 |
|
化脓性链球菌 |
1 |
0.4 |
|
革兰阴性菌 |
114 |
51.1 |
|
卡他莫拉菌 |
64 |
28.7 |
|
嗜血杆菌属 |
39 |
17.6 |
|
鲍曼不动杆菌 |
3 |
1.4 |
|
大肠埃希菌 |
2 |
0.9 |
|
产酸克雷伯菌 |
2 |
0.9 |
|
恶臭假单胞菌 |
1 |
0.4 |
|
肺炎克雷伯菌 |
1 |
0.4 |
|
粘质沙雷菌 |
1 |
0.4 |
|
铜绿假单胞菌 |
1 |
0.4 |
|
真菌 |
2 |
0.9 |
|
白色念珠菌 |
1 |
0.4 |
|
曲霉属 |
1 |
0.4 |
3 讨论
下呼吸道感染是儿科住院患者中一种普遍常见的疾病类型。受呼吸系统解剖特点和免疫功能不完善等因素影响，细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体等均能引发儿童下呼吸道感染，进而严重威胁其身体健康甚至生命安全[2]，而其中最常见的是细菌引起的下呼吸道感染。不同病原菌所致的下呼吸道感染，临床表现也不一样，临床医师应该特别重视病原学检查，并根据药敏试验合理选择抗生素。近年来，随着抗生素在临床中的广泛使用，下呼吸道感染时病原菌的构成、耐药水平也发生了显著改变，这给临床治疗带来更多的挑战。
本研究显示，我院下呼吸道感染患儿的细菌分离比例由高到低依次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌、嗜血杆菌属、金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌等，这与有些国内外的文献报道大致一致[3]，但仍存在有差异，可能与不同地区的流行细菌谱及不同实验室的分离率有关。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌以及嗜血杆菌属均对多种抗菌药物出现耐药，这与国内相关报道结果一致[4]，特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率相对较高，这很大程度上与儿童抗菌药物的使用有关。金黄色葡萄球菌是导致医院内感染的重要病原菌之一，MRSA也是目前常规监测的多重耐药菌之一，其能编码低亲和力的青霉素蛋白，对临床中所有头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物存在耐药性 [5]，本研究中MRSA在分离出的金黄色葡萄球菌中占比不高，但仍需加强防控，避免继续增多，万古霉素和利奈唑胺对MRSA的敏感性高达100%，在合理使用抗菌药物的前提下，为MRSA的治疗提供了强力后盾。卡他莫拉菌由于折点的限制，仅做的三种抗菌药物均存在不同程度耐药性，阿莫西林/克拉维酸作为常用的治疗药物之一其耐药率目前是能接受的，但若继续上升，可能会触发细菌耐药预警机制。
表2 主要病原菌药敏结果[n（%）]
|
病原菌 |
抗生素名称 |
株数 |
株数（耐药率） |
株数（中介率） |
株数（敏感率） |
|
肺炎链球菌 |
左氧氟沙星 |
66 |
0（0.0） |
1(1.5) |
65(98.5) |
|
利福平 |
18 |
0（0.0） |
0（0.0） |
18（100.0） |
|
|
莫西沙星 |
47 |
0（0.0） |
0（0.0） |
47（100.0） |
|
|
泰利霉素 |
47 |
0（0.0） |
1（2.1） |
46（97.9） |
|
|
美洛培南 |
16 |
0（0.0） |
5（31.2） |
11（68.8） |
|
|
利奈唑胺 |
67 |
0（0.0） |
0（0.0） |
67（100.0） |
|
|
万古霉素 |
68 |
0（0.0） |
0（0.0） |
68（100.0） |
|
|
厄他培南 |
47 |
1（2.1） |
0（0.0） |
46（97.9） |
|
|
阿莫西林(非脑膜炎） |
29 |
1（3.4） |
1（3.4） |
27（93.1） |
|
|
氯霉素 |
67 |
4（6） |
0（0.0） |
63（94） |
|
|
头孢噻肟(非脑膜炎） |
47 |
4（8.5） |
2（4.3） |
41（87.2） |
|
|
头孢曲松（脑膜炎） |
47 |
6（12.8） |
19（40.4） |
22（46.8） |
|
|
头孢曲松(非脑膜炎） |
47 |
6（12.8） |
0（0.0） |
41（87.2） |
|
|
头孢噻肟（脑膜炎） |
47 |
6（12.8） |
19（40.4） |
22（46.8） |
|
|
奎奴普丁/达福普汀 |
13 |
2（15.4） |
6（46.2） |
5（38.5） |
|
|
复方新诺明 |
68 |
34（50） |
14（20.6） |
20（29.4） |
|
|
青霉素V（口服） |
47 |
24（51.1） |
21（44.7） |
2（4.3） |
|
|
多西环素 |
14 |
9（64.3） |
3（21.4） |
2（14.3） |
|
|
阿奇霉素 |
18 |
15（83.3） |
0（0.0 |
3（16.7） |
|
|
四环素 |
68 |
61（89.7) |
3(4.4) |
4(5.9) |
|
|
克林霉素 |
21 |
20(95.2) |
0（0.0） |
1(4.8) |
|
|
红霉素 |
63 |
61(96.8) |
0（0.0） |
2(3.2) |
|
|
金黄色葡萄球菌 |
莫西沙星 |
19 |
0（0.0） |
0（0.0） |
19（100.0） |
|
奎奴普丁/达福普汀 |
23 |
0（0.0） |
0（0.0） |
23（100.0） |
|
|
万古霉素 |
23 |
0（0.0） |
0（0.0） |
23（100.0） |
|
|
利奈唑胺 |
23 |
0（0.0） |
0（0.0） |
23（100.0） |
|
|
呋喃妥因 |
19 |
0（0.0） |
0（0.0） |
19（100.0） |
|
|
庆大霉素 |
22 |
0（0.0） |
0（0.0） |
22（100.0） |
|
|
替加环素 |
19 |
0（0.0） |
0（0.0） |
19（100.0） |
|
|
利福平 |
23 |
0（0.0） |
3(13) |
20(87) |
|
|
环丙沙星 |
19 |
0（0.0） |
0（0.0） |
19（100.0） |
|
|
左氧氟沙星 |
23 |
0（0.0） |
0（0.0） |
23（100.0） |
|
|
复方新诺明 |
23 |
1(4.3) |
0（0.0） |
22(95.7) |
|
|
四环素 |
23 |
1(4.3) |
0（0.0） |
22(95.7) |
|
|
克林霉素 |
23 |
5（21.7） |
0（0.0） |
18(78.3） |
|
|
苯唑西林 |
23 |
7（30.4） |
0（0.0） |
16（69.6） |
|
|
红霉素 |
23 |
10（43.5） |
0（0.0） |
13（56.5） |
|
|
青霉素G |
23 |
22（95.7） |
0（0.0） |
1（4.3） |
|
|
草绿色链球菌 |
利奈唑胺 |
11 |
0（0.0） |
0（0.0） |
11（100.0） |
|
万古霉素 |
11 |
0（0.0） |
0（0.0） |
11（100.0） |
|
|
氯霉素 |
11 |
0（0.0） |
0（0.0） |
11（100.0） |
|
|
左氧氟沙星 |
11 |
1（9.1） |
0（0.0） |
10（90.9） |
|
|
头孢噻肟 |
11 |
2（18.2） |
2（18.2） |
7（63.6） |
|
|
头孢吡肟 |
11 |
4（36.4） |
1（9.1） |
6（54.5） |
|
|
克林霉素 |
11 |
5（45.5） |
1（9.1） |
5（45.5） |
|
|
头孢曲松 |
11 |
5（45.5） |
0（0.0） |
6（54.5） |
|
|
四环素 |
11 |
6（54.5） |
0（0.0） |
5（45.5） |
|
|
阿奇霉素 |
10 |
7（70） |
0（0.0） |
3（30） |
|
|
红霉素 |
11 |
8（72.7） |
0（0.0） |
3（27.3） |
|
|
卡他莫拉菌 |
四环素 |
64 |
6（9.4） |
12（18.8） |
46（71.9） |
|
复方新诺明 |
64 |
6（9.4） |
0（0.0） |
58（90.6） |
|
|
阿莫西林/克拉维酸 |
58 |
14（24.1） |
0（0.0） |
44（75.9） |
|
|
嗜血杆菌属 |
亚胺培南 |
34 |
0（0.0） |
0（0.0） |
34（100.0） |
|
哌拉西林/他唑巴坦 |
39 |
0（0.0） |
0（0.0） |
39（100.0） |
|
|
美洛培南 |
32 |
0（0.0） |
0（0.0） |
32（100.0） |
|
|
左氧氟沙星 |
39 |
0（0.0） |
0（0.0） |
39（100.0） |
|
|
氯霉素 |
39 |
2（5.1） |
7（17.9） |
30（76.9） |
|
|
利福平 |
31 |
7（22.6） |
13（41.9） |
11（35.5） |
|
|
四环素 |
39 |
9（23.1） |
18（46.2） |
12（30.8） |
|
|
头孢呋辛 |
38 |
9（23.7） |
2（5.3） |
27（71.1） |
|
|
阿莫西林/克拉维酸 |
36 |
19（52.8） |
0（0.0） |
17（47.2） |
|
|
复方新诺明 |
38 |
22（57.9） |
1（2.6） |
15（39.5） |
|
|
氨苄西林/舒巴坦 |
38 |
24（63.2） |
0（0.0） |
14（36.8） |
|
|
氨苄西林 |
37 |
26（70.3） |
7（18.9） |
4（10.8） |
总之，抗菌药物的使用同细菌耐药性之间有密切关联存在，要尽量避免抗菌药物滥用所致的耐药菌和耐药率的上升。医院检验科应在保证检验质量的前提下为临床提供精确的病原学和药敏结果，临床应依据病原学和药敏结果合理选用抗菌药物，二者相辅相成，以病人为中心，提高医疗质量。
参考文献：：
[1] 王武华. 下呼吸道感染患者痰培养病原菌分布及耐药性检测[J]. 山东医药, 2016, 56(42):90-92.
[2] 刘雪茹, 熊小丽, 陈鹏. 下呼吸道感染患儿的病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(4):911-914.
[3] 杨晓华，谭南，林爱心等. 儿童下呼吸道感染病原菌检测结果影响因素的探讨[J]. 国际检验医学杂志, 2017,38(10),1327-1328+1332.
[4] 吕海涛, 顾曜芳, 贾飞,等. 某医院儿科患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中国消毒学杂志, 2018，35(3)：196-198.
[5] 杨迅, 王智彬, 任志杰,等. 肺源性心脏病患者呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(10):2210-2213.
通讯作者：朱翠明