医联体与社区糖尿病护理门诊联动模式在社区中的运用

杨迎春 王亚倩

金山区廊下镇社区卫生服务中心 上海 金山 201516

【摘要 】 目的： 评价医联体与社区糖尿病护理门诊相结合对社区糖尿病患者的效果影响，探索医联体与社区糖尿病护理门诊联动模式。方法：每月医联体委派内分泌科主任医师、护师带领社区糖尿病护理门诊的护理团队，为社区门诊的糖尿病患者提供进行个性化的教育指导。以2018年1-3月就诊于廊下镇社区服务中心糖尿病门诊的40例患者为调查对象，采用自行编制的糖尿病健康教育知识问卷，对患者进行干预前后的调查，评价患者干预前后的生活方式的改变以及对健康知识掌握情况，并监测患者干预前后的空腹血糖及糖化血红蛋白指标。 结论：以医联体与社区糖尿病护理门诊联动的方式，有效促进增加社区居民对社区卫生服务中心的信任度，提升居民的依从性，最终达到促进患者身心健康，提高生活质量，得到患者的一致肯定。社区护士在专家的指导下，专业性更精。

【关键词】医联体；护理门诊；联动

医联体的模式是“3+2+1”，以区域内的一所三级医院开头，然后联合到二级医院、卫生服务中心，社区医疗机构[1]。医疗联合体的导向为公益，在推进健康管理的同时，为居民提供全面优质价廉的服务，在通过政府主导的联合体医疗机构，提供一些配套的措施，逐步引导就医行为。帮助和提升了基层的医疗服务能力。2018年，上海市金山区卫生计生委做实医联体的联合联动，通过医联体促进医疗资源共享，有效促进了工作重心下移和资源下沉，提升了基层医疗服务的整体护理能力。本研究通过医联体与糖尿病护理门诊联动模式对社区糖尿病患者的干预效果，及对社区护士专业能力提升影响，探讨该模式的临床价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2018年1-3月就诊于廊下镇社区卫生服务中心糖尿病护理门诊的40例2型糖尿病患者，研究对象均自愿参加本研究；排除认知障碍者。

1.2 方法

1.2..1本中心于2016年成立了糖尿病护理门诊，先后选派4名高年资护士进行糖尿病专科护士培训，均获取了糖尿病专科护士证书及糖尿病管理适任证，并于2017组建了糖尿病护理团队。每周二轮流在糖尿病护理门诊坐诊，为社区糖尿病患者提供针对性教育及护理。

1.2..2医联体联动模式 金山区重点推动医联体联动模式，以专科协助为纽带，组建区域间特色专科联盟，形成补位发展，提升社区医疗护理能力。上海市第六人民医院金山分院与本社区联盟，每月委派一名内分泌主任医师下社区，联合糖尿病护理门诊的护理团队，对社区糖尿病患者提供专业、形式多样的指导。 患者门诊时进行问卷调查，了解患者对糖尿病相关知识、用药、饮食、运动、血糖监测等内容的掌握情况，结合患者情况，开展个性化教育。

1.2..3主任带教模式，促进社区护士专业能力的提升，而且在疑难专科问题上，现场及时指导。也极大地方便了社区糖尿病患者。定期对糖尿病管理护士进行相关工作及效果的评价。包括专科护理知识和技能、糖尿病患者管理情况等。

1.3 评价

1.3.1 患者的糖尿病相关知识掌握情况

干预前后进行糖尿病健康知识问卷调查。问卷从患者的一般资料、糖尿病相关知识方面进行调查。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、学历、婚姻状况、糖尿病病程年限等。糖尿病相关知识方面包括糖尿病知识、药物治疗、饮食、运动等，本次问卷参考中国2型糖尿病防治指南（2013版）、中国血糖监测临床应用指南（2015版）等，该问卷经过了专家咨询论证。通过问卷分值了解患者糖尿病相关知识的掌握情况。

1.3.2患者血糖控制情况

干预前后分别监测患者空腹血糖及糖化血红蛋白指标。参考中国2型糖尿病防治指南（2013版）中的血糖控制目标。

1.4 本研究所得数据采用SPSS18.0软件进行统计学数据分析。计量资料以均数±标准差表示，满足正态分别的数据采用t检验，不满足正态分布采用非参数检验；计数采用x2检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者糖尿病相关知识掌握情况 见表1

表1 干预前后糖尿病相关知识掌握情况

2.2 干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白达标例数 干预前后患者空腹血糖及糖化血红蛋白的达标例数显著增加，前后数据差异有统计学意义（P＜0.05）祥见表2

表2 干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白达标情况（例数)

3 讨论

3.1 社区门诊以全科为主，专科门诊开设的时间并不长。为促进社区专科医疗护理能力，专科门诊的成长与发展还需要医联体这个平台。

3.2 医联体在社区专科门诊的联动作用 提升了社区医护人员的专业水平。专家下社区，达到惠民、利民的成效，极大地满足了社区居民的需求。让患者在社区享受到与三级医院同质的医疗护理服务。

4 小结

医联体与社区糖尿病护理门诊联动模式 有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和医疗资源下沉，提升基层服务能力[2]。有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求.提升社区卫生服务机构的医护专业技术水平和群众对社区卫生服务机构的信任感[3]。

[1] 鲍勇.新医改视角—上海市医院社区联动模式[J].医院院长论坛,2012,9(05):36-39.

[2] 王一琳,方鹏骞.关于医疗联合体与“三医联动”关系的思考[J].中国医院管理,2018,38(05):4-6.

[3] 王金明,吴胜梅,欧伟麟,吴文林,欧文森,王燕,王家骥.三级医院联合社区卫生服务机构开展延续护理的SWOT分析[J].中华全科医学,2017,15(04):630-633.