精神分裂症长期治疗风险评估

陈文讲

渠县第二人民医院 四川 达州 635208

精神分裂症的病程具有慢性复发性特点，长期治疗非常重要，特别是抗精神病药的临床应用给精神分裂症患者提供了临床治愈及康复的机会。但迄今为止，其结局仍不令人满意，比如药物的依从性差可导致患者病情波动或复发，增加治疗难度，导致神经退行性改变，使患者的社会功能严重受损，导致精神残疾。因此，坚持长期药物维持治疗，降低复发率，有效改善精神分裂症患者的不良预后，是精神分裂症治疗成功的关键。

1 精神分裂症复发风险

复发，是指患者的精神症状完全消失，自知力恢复，能适应正常的生活，并恢复工作和学习能力，达到临床治愈的标准且持续1个月后，若重新出现具有临床意义的精神分裂症核心症状，即为复发，而且病期持续至少1周以上。如果患者的病情未缓解，仍有残留症状，而这些残留症状的加重不能认为是复发，只能认为是恶化。缓解后如再次出现精神症状，但严重程度未达到具临床意义的程度，则称为波动”。有学者提出，描述或评估复发应具备3个要件：(1)复发症状的质与量；(2)持续时间；(3)评估的客观工具。精神分裂症有较高的复发率，有研究显示，精神分裂症患者临床缓解后2年复发率为53．7％，5年复发率为81．9％”。首次发病精神分裂症患者的阳性症状在1.1～1.5、3年的平均复发率分别为28％、43％、54％”；随访第1年、第2年、第3年的复发率分别为32．8％、53．7％、63．1％。

2 药物监测的重要性

有学者提出，治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)在抗精神病药的长期应用中非常重要，即临床可根据个体血药浓度监测结果及临床症状评估，优化处方剂量，促进合理用药。欧洲指南强烈推荐对第2代抗精神病药采用TDM，但研究提示，TDM的推广尚受到精神科医师态度和一些潜在因素的影响，包括强有力的循证依据、TDM结果的解释以及患者对TDM方法的接受度等。在抗精神病药的长期应用中，基于安全性和依从性的考虑，对肝肾功能指标及各项代谢指标的监测也非常重要。对长期用药的精神分裂症患者，尤其是所服药物剂量较大、年老体弱的患者，应定期监测肝肾功能(包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、尿素氮、肌酐等血清指标的水平)。近年来抗精神病药对代谢和体重的影响越来越受到关注，因此建议对长期用药者定期监测血糖、血脂代谢指标；新近有研究显示，血清瘦素水平可作为长期用药患者出现糖脂代谢异常的预测因子”。

3 坚持病情完全缓解后长期服用抗精神病药维持治疗

精神分裂症患者病情完全缓解后长期服用抗精神病药维持治疗，对于控制病情、减少复发具有积极意义。国内有研究显示出院后未能维持治疗的精神分裂症患者复发率高出维持治疗者1倍左右”。1项发表于Lancet的系统综述和Meta分析显示，精神药物维持治疗与安慰剂治疗相比可显著降低精神分裂症患者1年内复发率(27％比64％），和再入院率（10％比26％)”，提示维持治疗可降低精神分裂症的复发率和再住院率。中国精神分裂症防治指南对精神分裂症患者长期维持治疗时间及药物维持剂量的选择的推荐意见：对于首次发病患者推荐持续抗精神病药治疗至少1～2年；对多次发作的患者推荐维持治疗至少3～5年；对于有自杀或暴力攻击行为、反复发作的患者推荐长期治疗。维持治疗药物剂量的选择，因人而异，应根据患者的躯体状况、患者个体的生物学特征差异、应对能力、社会及家庭支持系统决定维持治疗的剂量。一般推荐使用急性期及巩固期的有效药物及剂量，除非急性期使用的药物剂量较大，在维持期可适当降低药物的剂量给予维持治疗。原则上应坚持个体化的治疗，使用适合于患者的最低有效剂量控制复发为最理想。

4 复发规律

精神分裂症的复发有一定规律性，了解其规律并采取相应措施，可以在一定程度上预防复发。主要有以下4个措施：(1)早发现、早诊断、早治疗、早反馈，防患未然；(2)加强出院前后的心理治疗与社会支持；(3)采取正确的家庭干预措施；(4)坚持长期服药。关于药物选择，有研究显示第2代抗精神病药(如奥氮平、利培酮、奎硫平和齐拉西酮)比第1代抗精神病药(奋乃静)治疗中断治疗率更低、缓解率更高、受试者主观舒适度更佳一，。关于维持治疗的时间应考虑以下6个因素：病程、既往发作次数、缓解程度、环境、性格、药物使用剂量大小；维持治疗期间不建议联合用药，以避免造成更多的不良反应。

精神分裂症的长期治疗目标是缓解症状、预防自杀和伤害行为、降低药物不良反应、预防复发、促进恢复社会功能、提高治疗依从性。因此了解精神分裂症复发的定义将有利于我们更好的在临床上识别和确诊复发。治疗药物的疗效和耐受性、中断／不持续药物治疗、抑郁情绪、物质滥用、家庭支持系统不良、生活应激事件等是复发的主要风险因素。尽早识别患者的复发风险因素，有针对性地进行改善将有助于更好地预防复发，进行个体化治疗，维持药物治疗效应和整个长期治疗的耐受性，以达到最大的治疗依从性和获益，才能获得更好的长期结局。

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