甲状腺结节:不可不知的细针穿刺活检
廖 勇
自贡市第四人民医院 四川 自贡 643000
近些年来我国医疗技术正在飞速发展，超声影像检查技术越来越普及和成熟，参与健康体检的人群中，检查出甲状腺结节的情况非常常见，在甲状腺结节切除手术数据中发现，大部分的甲状腺结节属良性，对身体不产生伤害，没有手术切除的必要，如果在术前进行甲状腺细针穿刺活检（FNA），能够对甲状腺性质进行判断，鉴别甲状腺结节的良恶性。
1 甲状腺结节的概念
甲状腺结节是甲状腺肿物的一种形态，是异常增生的细胞团块，出现在甲状腺内部，多由肿瘤、囊肿、炎性团块或其它等疾病引起，分为良性甲状腺结节和恶性甲状腺结节两种，但是在临床表现上，二者没有特别明显的异常差异，有的良性结节生长速度较快，但是有的恶性肿瘤却又生长缓慢，因此对甲状腺结节的性质确定，需要进行综合评估，结合患者病史、体检结果、化验检查结果等各项指标来判断。甲状腺细针穿刺活检（FNA）后可能会出现放射痛，穿刺部位伴有轻微痛感，另外还可能出现以下风险，比如血管迷走神经反射、肿瘤种植、甲状腺细针穿刺活检（FNA）过程中对气管的意外损伤等，如患者在术后发生颈部肿胀、呼吸困难，或是疼痛加剧，应该及时进行诊断和治疗。
2 甲状腺细针穿刺活检（FNA）的必要性
甲状腺结节属于常见的多发病，不影响甲状腺功能，也对外观没有影响，产生压迫临床症状的案例更是少数，通过触诊诊出的概率在3%-7%之间，通过高分辨率超声检出率高达20%-76%，因此有关甲状腺结节确诊后的核心工作内容就是对结节进行良恶性甄别，甲状腺细针穿刺活检（FNA）能够减少不必要的甲状腺结节手术，帮助医患双方制定合理恰当的手术方案。
3 什么情况下可进行甲状腺细针穿刺活检（FNA）
累计甲状腺结节的超声成像特点，将结节进行评分和分类，结节种类也分为TR1-5类，结节的类别越高，恶性风险相应的也就越大，TR1-2类结节是不需要进行甲状腺细针穿刺活检的，不论大小；TR3类结节，在结节大小到达一定程度，直径大于等于2.0cm的时候才需要进行甲状腺细针穿刺活检；而TR4类结节，只要直径超过1.0cm，即要进行甲状腺细针穿刺活检；风险最大的TR5类结节，直径大于或等于0.5cm的情况下即推荐进行甲状腺细针穿刺活检。
凡是甲状腺结节的直径小于1cm，不推荐进行甲状腺细针穿刺活检，但是如果同时存在以下情况，可考虑进行：超声影像提示结节具有恶性征象；患者童年时期有过辐射污染接触史或颈部放射线照射史；伴颈部淋巴结超声影像异常；血清降钙素（CT）水平升高情况异常；家族中有人患有甲状腺综合征或甲状腺癌；曾有过甲状腺综合征或甲状腺癌病史；18F-FDG PET显像为阳性。凡是甲状腺结节的直径大于1cm，均可以考虑进行甲状腺细针穿刺活检，但是以下情况为例外：超声影像显示结果高度偏重恶性结节；超声影像提示甲状腺结节为纯囊性；进行甲状腺核素显像后证实结节为具有自主摄取功能的热结节。如结节生长明显，包括体积增大50%以上，或有2条以上径线增长超过20%，同时超过2mm，可进行甲状腺细针穿刺活检。
4 彩超将甲状腺TR-RADS分级为0-6级
0：超声表现为弥漫性病变，恶性风险为0，无结节；
1：超声表现为正常甲状腺（或术后），恶性风险为0，阴性；
2：超声表现以囊性或实性为主，良性结节形态规则、边界清楚，恶性风险为0；良性；
3：超声表现为不典型的良性结节，恶性风险＜5%，可能良性；
4：超声表现出恶性征象，实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比＞1，恶性风险5%-85%，4a具有1种恶性征象，恶性风险5%-10%，4b具有2种恶性征象，恶性风险10%-50%，4c具有3-4种恶性征象，恶性风险50%-85%，可疑恶性；
5：超声表现超过4种恶性征象，尤其是有微钙化和微分叶者，恶性风险为85%-100%，恶性；
6：经过病理证实为恶性病变。
5 甲状腺细针穿刺活检（FNA）的操作方法
甲状腺细针穿刺活检有两种，分别为触诊甲状腺细针穿刺活检和超声引导下的甲状腺细针穿刺活检，相比之下，超声引导下的甲状腺细针穿刺活检取材更容易成功，诊断准确率也较高。使患者取去枕平卧体位，将肩部垫高，并且把颈部充分暴露出来，使用酒精进行消毒两次后铺巾，选用5cm23-27g的穿刺针与10ml注射器相连接，建议直接将活塞取出或者内含2-3ml空气，刺进甲状腺或是结节内，关于进针手法，较常用的分为垂直进针和平行进针两种，两种针法各有优势，垂直进针适合浅表结节和大结节，而平行进针适合位置较深的结节或小结节，结节的不同部位可反复进行2-4次重复穿刺，在全程超声引导下3D实时显示进行，经过来回穿刺吸取细胞成分后，将负压消除、针头拔出，选用载玻片将细胞吸出物打在上面并且均匀地涂开，期间注意避免涂片过厚，涂片工作完毕后快速固定，另外注意避免穿刺出血引起细胞成分被稀释的情况发生，细针穿刺得到的细胞不仅可以进行以上细胞涂片操作，还能够进行细胞收集，提取相关DNA/RNA以进行分子监测，对穿刺组织进行收集可检测降钙素和PTH，检测Tg、淋巴结洗脱液等，穿刺结束后局部压迫10分钟，对患者进行半小时以上的监测。
6 甲状腺细针穿刺活检（FNA）的术后风险
甲状腺细针穿刺活检（FNA）的术后存在轻微不良反应和严重并发症两种风险，轻微不良反应包括穿刺部位有轻微疼痛、血管迷走神经性反应、穿刺部位发生出血等，而严重的术后并发症较为罕见，根据相关资料文献显示，存在极个别的甲状腺细针穿刺活检（FNA）术后结节内出血现象，需要进行手术切除。
7 甲状腺结节患者的日常护理
甲状腺结节患者的临床症状明显时，应限制其活动，尤其是在饭后的1-2个小时之内，以卧床休息为主，保持到临床症状明显改善后，依然要注意适当休息，并且合理地增加身体活动或体育锻炼，时间安排和运动量要合理，切勿运动量过大或运动时间过长，以防患者劳累过度，待到临床症状消失，进行实验检查的各项指标均显示正常后，可以根据医生建议解除活动限制。甲状腺结节患者要调整自我良好的精神状态，人的精神状态对病情会产生重要影响，如患者心胸开朗、精神状态良好，则促进治疗效果，反之会对治疗产生负面影响，医护人员和家属要对患者进行心理上的疏导，多关心患者的身体情况和思想状态，缓解患者心理压力，帮助其恢复健康。
8 总结：
综上所述，对甲状腺结节患者进行甲状腺细针穿刺活检（FNA），是一种减少不必要甲状腺结节手术的有效手段，甲状腺结节患者要定期观察病情，进行彩超检查看结节是否有增长或出现恶性征象,必要时进行甲状腺细针穿刺活检。