药物致肝损伤的临床分析

张春霞1 张泽楠2

1.北京京煤集团总医院职业病科 北京 102300；2.北京中医药大学 北京 102400

【摘要】目的：随着新药的不断推出，药物性肝损伤的发病率也在不断提高。药物仅次于病原体，已成为引起肝损伤的第二大原因[1]。引起肝脏损伤的药物很多为临床上常用药物,其中尤以抗结核药和中草药最多见,因而应引起广大临床医师的重视[2]。本人结合自己的临床实践，重点是总结结核患者用药致药物性肝病（DILD）的临床特点，讨论如何对其预防和治疗。 结果：抗结核药致药物性肝损害其中具有不良习惯或特定条件的占多数，常发生于用药两个月即约8周内的强化期。结论：要重视药物对肝脏的损害的早期诊断和及时合理的治疗，在治疗的同时常规加用保肝药物可降低肝损害的发生率，保证患者抗结核治疗的顺利进行，从而提高结核病的治愈率，降低死亡率。

【关键词】结核；肝损伤；临床分析

在我国肝病患者中，药物性肝损伤的发病率仅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病（包括酒精性及非酒精性），发生率较高。但由于临床表现不特异或较隐匿，往往不能及时被发现或造成误诊。目前已报道有500～1000种药物可引起药肝，其中抗结核药（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠）和抗癌药等较为常见。本文重点结合京煤集团总医院临床实际，探讨抗结核药致药物性肝损伤的临床特点和如何预防与治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

样本组22例出现药物性肝损害，约占治疗者12.2%（22/181）。其中30岁以下（含）2例；30～60岁18例；>60岁2例；男20例，女2例，抽烟10例；酗酒6例；体重<50kg 6例；hbsag阳性7例；化疗前肝功能轻微异常3例（小于2倍正常上限）。化疗开始后2周复查肝功能1次，有肝功能减退症状者随时检查。

1.2 临床表现

有肝损害的表现：如恶心、呕吐、乏力、食欲减退、皮肤瘙痒、肝大和黄疸等。

1.3 检查

1.肝功能检查： 会发生转氨酶升高、胆红素升高、白球蛋白比例倒置；2.肝炎病毒血清学检查；3.影像学检查。

1.4 治疗

1.化疗方案与药物用量：22例的治疗方案全是按国家规定的化疗标准和用药所制订。

2.肝损伤程度界定：具备ALT或AST在2倍正常上限以上,ALT或TB大于正常上限而未达到中度肝损伤标准者为轻度肝损伤；ALT或AST在3～5倍正常上限，ALP为正常上限1．25倍以上及TB为正常上限1．5倍以上其一者为中度肝损伤； ALT或ASP大于5倍正常上限，ALP＞1．5倍正常上限，TB>2倍正常上限者或患者出现黄疸、肝性脑病，或凝血酶原时间在治疗过程中降低50%为重度肝损伤。

3.药物过敏反应所致的肝病诊断标准：（1）服药开始后5～90d，出现肝功能障碍；（2）首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等；（3）发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达6%以上)或白细胞增加；（4）药物敏感试验(淋巴细胞培养试验、皮肤试验)为阳性；（5）偶然再次用药时可再引起肝病。具有（1）（4）或（1）（5）者可以确诊；具（1）（2）或（1）（3）可以拟诊[3]。

2 结果

接受抗结核治疗的99例明确诊断的肺结核患者中，有22例肝功能损害，占接受抗结核治疗患者的22.2%。 临床症状：出现乏力、食欲减退等消化道症状11例，黄疸1例，无症状10例。肝功能异常情况：出现轻度肝损害17例，中度肝损害4例，重度肝损害1例。出现肝功能异常最短的1例3天，<1周2例，<8周16例，>8周3例。

出现肝功能损害后治疗：目前抗结核治疗中出现肝损害后是否停药及停药指征意见并不统一，停药有可能增加结核杆菌的耐药性，临床上轻度肝损害一般可不停抗结核药物，只要加强保肝治疗，严密监测肝功能指标即可。基于此，在22例中1例因重度肝损害而被迫停止抗结核进行保肝治疗（经保肝治疗好转后更改化疗方案完成抗结核疗程），其余21例病人在加强保肝治疗基础上完成疗程。

3 讨论

目前抗结核治疗中出现肝损害后是否停药及停药指征意见并不统一。但需要指出的是转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损伤有可能是严重肝损伤的初期表现[4]。因此，是否停止抗结核药治疗常取决于医师的临床经验和患者的临床表现。 我院目前采用的停药指征是：(1)ALT持续升高，超过正常上限2倍时部分停药；超过正常上限3倍时全部停药；（2）肝功能异常伴有皮疹、发热等全身严重过敏反应者；（3）患者出现黄疸或多项肝功能指标异常。建议：治疗前，应详细询问患者有无肝炎病史及其他可能影响肝功能的情况 [5]。治疗中，勤查肝功能，对高危患者可每周复查肝功能，并尽可能选用肝毒性小的抗结核药物或适当减少药物剂量。有研究表明常规加用保肝药可降低高危患者肝损伤的发生率[6]，治疗后，合理的休息和积极改善患者的营养状况也很重要。总之，在抗结核治疗的过程中，要重视药物对肝脏的损害，区别对待和治疗，对有危险因素的患者要做好早期保肝治疗，从而降低肝损害的发生率，保证抗结核治疗的顺利进行，从而提高治愈率，降低死亡率。

参考文献:

[1] 王晓丽 药物性肝病临床特征分析及诊断方法探讨[D]. 浙江:浙江大学医学院2007：1

[2] 由远革38例药物性肝病临床特点分析. [J].中国医药导报，2010，4：159.

[3] fernández-villar a,sopena b,fernández-villar j,et al.抗结核药物肝毒性反应的危险因素及其影响. [J].结核与肺部疾病杂志，2005，1：28.

[4-5] 张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物损害.中华结核和呼吸杂志[J].，1998，21:643-64

[6] 张海，韩志启，朱增红，等.凯西莱治疗抗结核药物肝损害的疗效观察. [J].医药论坛杂志，2004，1：23-24.

作者简介：张春霞,1974,女,本科,主治医师,尘肺结核, 18810622835，单位：北京京煤集团总医院职业病科 ；单位所在： 北京市；