试论便秘从肝治

丁小龙 马佐瑶 马慧芳

宁夏回族自治区人民医院 宁夏 银川 750004

【摘 要】便秘是人体最常见的疾病之一，对于便秘的中医治疗，医家多从一腑或只仅限于胃肠、肺、肾等脏腑进行论治，但对于一些病症反复或迁延难愈者，往往效果欠佳。本文以古代医籍为基础，从肝主疏泄、肝主藏血、肝火炽盛、肝胆湿热四个方面对便秘从肝论治进行理论探讨。

【关键词】便秘 肝主疏泄、肝主藏血、肝火炽盛、肝胆湿热

【Abstract】constipation is one of the most common diseases of human body. For the treatment of constipation in traditional Chinese medicine,TCM doctors usually treatment according to syndrome from gastrointestinal,lung,kidney and other viscera.But,some illness always relapses or hard to recover, the effect is poor. This paper discussion the treatment of constipation from the liver based on ancient medical books , Including the following four aspects: Liver dispersion, Liver storing blood,intense Liver fire,Liver-gallbladder dampness-heat.

【Key words】constipation,Liver dispersion, Liver storing blood,intense Liverfire,Liver-gallbladder dampness-heat.

慢性功能性便秘是消化系统的常见病、多发病，是多种原因导致粪便在患者的肠道内长时间停留[1]。调查资料显示，慢性功能性便秘多发生在50岁以上的中、老年患者中，在我国成年人中的发病率为3%一15%。临床研究发现[2]，便秘不仅能引起腹胀、腹痛、呕吐、头痛、烦躁不安，还可以引起如：冠心病心绞痛急性发作、高血压、肝脏疾病、乳腺癌、大肠癌、痔疮、肛裂等。中医认为，慢性功能性便秘属“气秘”、“腹痛”、“便秘”的范畴。传统中医在《内经》中称便秘为“后不利”、“大便难”，《素问厥论》曰：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”，指出太阴脾土运化失常，则大便不通。汉代张仲景称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，认为其病与“寒”、“热”、“气滞”有关。中医对便秘的认识和治疗，已积累了丰富的经验，临床上常采用通泄药物以调畅肠腑来进行治疗，但患者长期使用通泻药物可出现药物依赖性，导致便秘反复发作，进行性加重，从而严重影响患者的生活质量。部分患者一味用通泄方法顽固难愈，笔者在临床实践中注意到便秘一症，除从胃肠、肺、肾等脏腑治疗之外，还应该注意到肝与便秘之间的联系。

1 肝主疏泄

便秘在临床上有热、冷、气、虚之分，在功能上认为是大肠传导失司所致，但确与肝之功能密切相关。大肠的传导，有赖于气机的升降，气机升降有序，大肠方能通降有常。肝的主要生理功能是肝主疏泄，具体表现在气机的调达，脾胃的运化，情志的调节等诸多方面。姚梅龄[3]认为足厥阴肝经经脉分布虽与大肠无直接联系，但在功能与主治上与大肠主降和传导之性关系密切。《续医随笔》谓“肝者，贵阴阳，统气血握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。《素灵微蕴?噎服解》云:“饮食消腐，其权在脾；粪溺疏泄，其职在肝”。黄元御认为“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”。故肝之生理功能正常，疏泄有度，气机升降出入有序，则清气上升，糟粕下降，大便通泻有常。若肝之生理功能失常，疏泄不及，则气机不畅，郁结不通，从而使糟粕在肠胃中停聚发为便秘。《医经精义?脏腑通治篇》曰:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主。陈英杰认为 [4]大肠为关，在肝之疏泄下调节开阖，行使降泄浊气的功能。便秘、痔疮，甚至中风、癫狂，均可视作肝的浊气不泄。唐宗海在《金匾要略浅注补正》云:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”罗莎[5]等认为肝既主气机疏泄，又主导人的情志变化。现代流行病学调查及发病机制的研究也表明[6-7]精神心理因素在便秘的发病中起一定作用，指出了调畅情绪在便秘治疗中的意义。因此，治疗便秘既应调肝之气机疏泄，亦当注重情志干预。

2 肝主藏血

肝主藏血，肝为血海，血润肠道，糟粕可行。肝藏血，具有贮藏血液和调节全身血量的功能，人体各组织器官只有得到了肝血的滋养才能发挥正常的生理功能。血行脉中，运营周身，濡润滋养各脏腑器官；肝藏血功能正常，各脏器血液充盈，肠道濡润，糟粕排出顺利；若肝血不足，血虚失润，则大便不通[8]。血为气母，血虚气机失常，肝血亏虚则肠道干涩，导致大便干结，气虚无力推动糟粕排出，引起排出困难。方和谦教授认为肝脏功能失调，肝气郁滞，肝血亏虚均会导致大便秘结 [9]。《医方考》云“大肠得血则润，亡血则燥”。《医学入门?卷之一》谓“夜卧则血归于肝，如有谋虑不决，肝虚为他脏移热，则妄行于口鼻，或为便溺，乃肝不藏血也。”指出了肝血亏虚而致二便失常。唐容川在《医经精义。下卷》曰:“大肠病，如痢症、肠风便秘、便毒等症，皆宜平肝和血润肠”。指出了平肝、和血、润肠之法治疗便秘，综上所述，唯有肝血充盛，大肠得到肝血的濡润，传导糟粕功能正常，方可将糟粕粪便，排出体外，从而维持人体正常功能。

3 肝火炽盛

素体阳盛，或暴怒伤肝，恼怒焦虑，气郁化火，灼伤肝阴，或五志过极，心火偏亢，引动肝火；或因肝气郁结，郁而化火，或阳邪入里，或嗜食辛辣、厚味肥甘，恣饮烈酒，过服温热之药，均可引起肝火炽盛，火热之邪与燥屎相结，堵塞肠道，腑气不通；此外又可致肠腑积热，耗伤津液，肠道干涩，而致便秘。《金匮要略》曰：肝气既逆，则不疏泄，故大便难”指出了肝火亦可引起便秘。王肯堂在《证治准绳?大便不通》中指出:“火灼津液，大便燥结之态即成，必成大便秘结”；《太平圣惠方?肝脏论》云“治肝实热，头疼目眩，心隔虚烦，大肠不利”，肝郁久化火，引起肝经实火壅盛，上扰心肺、头目，内扰肾脏，热盛灼津，暗耗阴血，肠道津液枯燥，致肠腑血亏津枯便秘。

4 肝胆湿热

夏秋季节，人处湿热熏蒸之中，感受湿热之邪，气血与湿热毒邪结于肠道，湿热之邪积滞肠中，气血被阻，气机不畅，传导失司，出现大便秘结的病理变化。正如《医学入门》所云：“火性急速传下，或化或不化，食物瘀秽欲出,而气反滞住,所以便不便,腹痛窘迫,拘急大肠,重而下坠。”或偏嗜肥甘厚味，酿湿生热，若起居不慎，劳作不休，湿热郁蒸，热蕴藉于肝胆，肝胆湿热之邪郁结于内，必致肝木气机不畅，气机阻滞，上不能运脾胃，下不能疏肠道，肠道不通，致大便干结难解。

病例：杨xx，女，42岁，2018年3月初诊。主诉：大便质干，排便困难3年。患者平素大便干燥4-5天一行，严重时可达1周以上，欲便不出，腹中胀满，嗳气呃逆，胸胁胀痛，情绪焦躁，躁烦易怒，心烦少食，夜寐不安，常服清热及泻下药仅快于一时。脉弦、舌质红，苔薄白，津燥。诊为肝郁气滞，治以疏肝解郁、行气导滞口服，方以柴胡疏肝散加味：柴胡12g，生白芍9g，川芎6g，枳实9g，陈皮9g，当归9g，香附6g，郁金6g，厚朴9g，肉苁蓉15g，口服七剂后复诊诉：大便质干较前减轻，排便2-3天一行，腹中胀满减轻，嗳气呃逆减少，觉口干、苦，偶有乏力不适，不思饮食，续以上方减香附，加生晒参6g，生地15g，三诊便通，排便1-2天一行，且排便畅快，继以逍遥散成药善后调理月余，未见复发。

5 结语：

便秘病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常。便秘在形成机制中除与脾胃、肠道、肺、肾等脏腑有关外，与肝脏也有密切作用，因此在治疗便秘时不可忽视。本案属虚实兼杂之证，主证为肝气郁结，肠腹不通，由于患者经常使用清热及泻药，日久损伤正气，气机郁滞，使得体内津液亏乏，肠燥不润，故治以柴胡疏肝散为主方，方中柴胡疏肝解郁，推陈致新，白芍酸甘养阴，肉苁蓉蓉润肠通便，生晒参健脾益气生津，厚朴、陈皮、枳实通行脾胃之滞气，郁金调经行气，当归养血通便，全方通中寓补，脏腑兼顾，取效速捷。

参考文献

[1] 张新文.柏子滋阴润肠汤治疗慢性功能性便秘116例[J]7.中国实验方剂2012,19(2):319-322.

[2] 马孝敬.便秘中医药疗法的研究进展[J].内蒙古中医药，2016，6（119）.

[3] 姚梅龄.疏肝理气法治疗便秘验案1则[J].光明中医，2018，33（1）31-32.

[4] 陈英杰.“肝与大肠相通”探析[J].中医研究，2007，20（11）：6.

[5] 罗莎，陈春华，陈姗，方誉.便秘型肠易激综合征“从肝论治”体系的研究进展[J].中华医药学刊，2016，11（34）2757-2759.

[6] 魏秀清，陈吴湖.广州市居民功能性便秘流行病学调查[j]. 胃肠病学和肝病学杂志，2001，10(2):150.

[7] 徐海珊，姜铀，战敏，等.慢性特发性便秘发病机制探讨[J]. 胃肠病学和2001,10(2):152-155.

[8] 李立珍、安祯祥.基于“肝体阴用阳”治疗便秘的经验总结[J]. 中国民族民间医药，2017，2（18）81-82.

[9] 郑金粟，权红，高剑虹，范春琦.国医大师方和谦运用和肝汤治疗肝郁脾虚型便秘临床经验[J]. 中华中医药杂志，2019，34（7）：3038-3040.

作者简介：丁小龙，男，回族，1985-，硕士研究生，主治医师，研究方向：消化、呼吸内科，

基金项目：宁夏自然科学基金项目 项目编号：2019AAC03299