医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策探究

曾艳芳

佛山市顺德区北滘医院 广东 佛山 528311

【摘 要】目的：探究医保定点医院上传ICD编码存在的问题及对策。方法：随机抽取于2018年1月至2018年12月上传至市医保局的10655例患者信息，选取1000例患者，将88例与国家标准版ICD-10编码不匹配的患者剔除掉，共入组912例。应严格按照《病案信息学》中的要求为诊断标准及诊断原则，对ICD编码进行逐一的审查。 结果：共选取912份病案，诊断选择正确病案有675份，正确率为74.01%。但是在实际的上传过程中，上传正确的病案编码有326份，正确率为35.75%。诊断选择正确率高于ICD编码上传正确率，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：市医保局应意识到加强对定点医院上传编码进行监管的必要性，并不断完善上传编码工作质量及工作流程，与定点医院建立合作关系，做好ICD分类规划，展现出其在医保付费改革中的作用，以便能够为参保人员提供更加优质的服务。

【关键词】医保定点医院；ICD-10编码；医保付费；医保局

近年来，随着人们生活质量的提升，医疗行业的发展受到了人们的高度关注，医保制度日益完善，病种费用管理作为医保管理中的一项重要工作内容，对提升医保管理效果作用显著。医保部门付费以国际疾病分类编码为依据和基础，在医保中心及医保定点医院中建立了统一的ICD编码数据库，为医保病种的上传质量提供了保障[1]。要求医保中心及医保定点医院应高度重视编码上传工作，并充分发挥自身的指导及监督作用，以促进上传编码准确性及合理性的提升，在医保部门及医院的共同努力下，以完成对医保基金及医疗费用支出的有效控制，确保医保机构、医院及患者三方利益的保证，为参保人员提供更加完善的服务 [2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取于2018年1月至2018年12月上传至市医保局的10655例患者信息，选取1000例患者，将88例与国家标准版ICD-10编码不匹配的患者剔除掉，共入组912例。

1.2 方法

在对所有入组的病案进行诊断时，应严格按照《病案信息学》中的要求为诊断标准及诊断原则，对ICD编码进行逐一的审查，在对每份病案进行分析时，需要由医院医保管理部门负责人及1名及以上编码员达到一致同意后才可确认。对于一些不一致的编码，需要由由医保管理部门主要负责人及病案室全体编码员经共同讨论及确认后，与市医保局中存档的编码进行对比，并与对照结果进行对比，并做好相关的分析。

2 结果

共选取912份病案，诊断选择正确病案有675份，正确率为74.01%。但是在实际的上传过程中，上传正确的病案编码有326份，正确率为35.75%。诊断选择正确率高于ICD编码上传正确率，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同月份定点医院诊断选择及ICD-10编码上传情况[n(%)]

3 讨论

医疗改革促使医保的保障水平及覆盖面均大大提升，对医疗需求造成了一定的刺激，医保基金及医疗费用的支出均呈现出快速增长发展趋势，并且医保基金压力紧张现象也日益频出。医院及医保管理人员，应对医保中心及定点医院中的疾病及手术操作分类编码进行合理制定[3]，能够将医疗保险信息的系统化作用充分的发挥出来，能够准确、及时的掌握参保人员的医疗信息，确保医保基金使用的合理性。现阶段，医保定点医院上传的ICD编码存在一定的问题，对医保基金的正常使用造成了一定的影响 [4]。因此，应提出合理化的医保定点医院上传ICD编码问题解决对策。

3.1 医保定点医院上传ICD编码存在的问题

（1）ICD编码不规范数据库不统一。现阶段，国内的医保部门及定点医院中的信息管理工作存在诸多的问题有待进一步解决，以医保部门与医保定点医院中的ICD编码不规范数据库不统一有直接关系，未能对ICD编码数据源库进行及时更新，ICD编码尾码不一致等因素较为常见[5]，进而导致上传到医保部门中的手术操作名称与医保部门中的疾病诊断要求存在不规范及不统一等情况，给医保部门理赔工作的实施及开展带来了较大的难度，并且还会给参保人员造成诸多的经济损失 [6]。（2）医保部门对上传编码的监管不到位。医保病种作为一种差异划分式的编码系统，其设立是为了病种费用结算而设立。而临床诊断属于信息描述记录系统，需要对疾病的发病原因、病理特征、疾病分期、疾病分型等多项信息进行描述。由于医保病种及临床诊断关注的内容存在一定的差异[7]，进而在含义表达及文字描述上也存在着一定的差异，由于在概念上存在着一定的差异，医院在对两种诊断名称进行对照时，经常会出现理解错误，对照错误情况较为常见。由于医院信息系统与医保中心之间的标准缺乏协调性，监管不到位现象较为常见 [8]。（3）ICD编码存在主观人为错误。由于缺乏医保部门对照标准，进而导致医院ICD编码与医保病种编码之间在概念上存在一定的冲突，编码在上传期间在概念上存在着一定的冲突。ICD编码在上传至医保部门中的任务由医保定点医院来完成，或者是由医保科根据自身对病种的实际了解，在对病种进行对照后，再将其上传至医保部门中，但是病案编码在未经专业的人员进行审核下，会出现编码误差大及主观性大等情况。

3.2 医保定点医院上传ICD编码问题解决对策

（1）建立统一的数据库。接口的标准化是影响信息系统质量的关键因素，要求医保管理部门及医保定点医院应结合我国现阶段临床的实际情况，制定出能够满足我国临床实际要求的手术操作名称ICD标准编码，建立规范化及标准化的高质量信息系统，以确保医保基金及医疗费用支出的合理性，降低医保中心的工作量，提升工作效率。使用标准及统一的ICD-10数据库，有助于提升医保病种编码上传质量的提升。（2）提升上传编码的准确性。医保基金在实际的应用期间，应做到避免过度医疗，将确保参保人员的身体健康作为主要目的。应确保医保基金使用的公正性及公平性，将医保费用控制在合理的范围内，以保障参保人员的利益。对于医保患者医保部门应做好全程监督，规范临床及医院的诊疗行为，对于各定点医疗机构统一对医疗信息进行编码，并将各项要求写入到定点医院中的医保协议中去，为各定点医疗机构能够更好的进行医疗信息编码给予督促和约束 [9]。同时，应做好对各定点医院中的医疗及保险管理人员、收费人员及计算机维护人员进行有效的指导及培训，确保能够满足参保人员的要求，使各医疗机构能够得到相应的补偿，将医疗保险基金的优势发挥出来。（3）提升编码上传质量。近年来，医疗保险政策和制度不断完善，促进了医疗保险付费改革工作的不断完善和发展，医院需要将ICD-10编码上传给医保部门。ICD编码是否准确直接关系到实际的付费，一个编码类目相同，但是内部的细目及亚目存在着一定的差异，进而导致医保中心的理赔费用存在着一定的差异。因此，需要将医保病种编码上传作为一项重要的工作内容，由编码人员对编码进行审核处理，为上传编码的质量提供保证 [10]。

综上所述，市医保局应意识到加强对定点医院上传编码进行监管的必要性，并不断完善上传编码工作质量及工作流程，与定点医院建立合作关系，做好ICD分类规划，展现出其在医保付费改革中的作用，以便能够为参保人员提供更加优质的服务。

参考文献：

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[2] 谢薇.乳房肿瘤诊断ICD-10编码存在的问题及对策[J].黑龙江医药,2019,32(04):981-983.

[3] 周婧雅,张萌,罗佳琳等.垂体腺瘤激素分泌功能ICD-10编码在住院病案首页应用的准确性研究[J].中国病案,2019,20(08):26-29.

[4] 陈贤展,尹龙燕.住院病案首页ICD编码质量对分值付费的影响[J].中国病案,2019,20(07):18-21.

[5] 吕国友,郑美莲,许燕.ICD-11与ICD-10分类体系的比较分析[J].智慧健康,2019,5(18):16-17.

[6] 王澍,马志晖.成熟性囊性畸胎瘤和皮样囊肿及表皮样囊肿的ICD-10编码[J].中国病案,2019,20(05):26-28.

[7] 陆淑娟,李娟.PDCA循环管理对病案ICD-10编码准确率的影响[J].兵团医学,2019(01):65-67.

[8] 刘京豫,林海丽,于守业等.主动脉根部常用手术ICD编码探讨[J].中国病案,2019,20(02):36-38.

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[10]徐长妍,刘玉霞,王建国等.吉林省医保定点医院上传ICD-10编码现状研究[J].中国病案,2017,18(08):11-13.