古药新用话附子
刘力军1 周漠柳2
1.中医中等职业学校 山东 济宁 272000；2.济宁医学院 山东 济宁 272000
【摘 要】附子是名中药之一，中医临床应用已有几千年的历史，历代医家在临床实践中逐步加深了对附子作用的认识，扩大了其应用范围，附子的性味和作用，附子的临床应用及配伍，附子的用量及毒性反应，都是我们需要了解和掌握的。
【关键词】附子，性味及作用，临床配伍，附子用量，毒性反应。
附子是名中药之一，中医临床应用已有几千年的历史，早在一千多年前《淮南子》上对附子的应用就有记载，历代医家在临床实践中逐步加深了对附子作用的认识，进一步扩大了附子的应用范围，今就有关附子的性味，功能及临床应用方面的历代文献结合近年来临床应用的新进展，作一整理，以供同道参考。
1 附子的性味及作用
附子温阳益火，除寒湿，凡新久内外一切虚寒性疾病用之得当，其效甚捷。张洁古在《珍珠囊药性斌》中记载：益火之源，以消阴翳，则便溺有节，乌附是也；黑附子其性走而不守，亦能治胃中寒甚，以白术为佐，谓之术附汤，治寒湿之圣药也；又云：附子其用有三，去脏腑沉寒一也，补助阳气不足二也，温暖脾胃三也，非附子不能补下焦之阳虚。李时珍在《濒湖脉学》中谓：“凡服乌附，并宜冷服，热因寒用也。”李东垣在《兰室秘藏》中云：附子能补虚散壅，除脏腑沉寒，治三阴厥逆。李时珍在《本草纲目》对附子的性用也有记载：补药中少加附子其功甚捷，治小儿慢惊，风湿麻痹，暴泻脱阳，久痢脾泻，久病呕秽，肿滿脚气，痈疽不敛，久漏冷疮。汪讱庵在《本草奋要》中云：附子味甘气热，生用发散，熟用峻补阳充，阳微欲绝者，起死回生，非此不为功。
附子能通达上下，可升可降，可表可里，随所伍而异其用。故古人有附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气；能引补气药行十二经追散之元阳；引补血药入血分以养不足之真阴；引发散药走腠理以逐在表之风寒；引温暖药达下焦去在里之寒冷之说。《本草经疏》中也记载：附子之性，走而不守，入补气药则温中，入补血则强阴，并能搜逐风湿，为百药之长。
以上诸多医家的记载，肯定了附子的作用，说明了附子是一味祛寒湿，疗冷痼之疾，回阳救逆之要药。
从现代国内外对附子的药理研究来看，附子的有效成分消旋去甲乌药硷，有强心的作用。王弘志在中药学(1)中提到：从附子的水溶部分的消旋去甲乌药硷稀释至10的9次方浓度时，仍具有强心活性。附子水溶部分不含乌药硷的类脂溶性生物硷毒性小，本部分可使降低的血压升高，心率加快，心收缩功能改善，明显增加股动脉血流，降低其阻力，轻度增加冠状血流和降低阻力。附子注射液对垂体后叶素引起的大白鼠急性心肌缺血和心律失常均有较明显的作用，其作用趋势与硝酸甘油基本相似，但后者不能对抗心律失常。另外，附子对风湿痹的关节疼痛有明显的治疗作用。实验证明，附子水煎剂对大白鼠实验性踝关节肿胀有明显的抑制作用，甲醇提取物能降低实验动物毛细血管的通透性。
日本学者有地滋在《八味丸为什么能抗衰老》(2)一文中谈到:附子不仅有强心作用，还能使更大范围的全身细胞恢复健康。他在实验中证明蟾蜍心脏瓣膜内的叶间质细胞活力很强，对附子的反应能力也很强，这就是附子的强心作用能够使整个叶间质细胞全都复活的表现之一，由此推论，附子不仅具有强心作用，还可使全身细胞活跃，从而使全身细胞恢复健康。
有地滋对附子的抗衰老作用及对附子的持续性药效也作了较客观的肯定。他指出，从某种意义上说，衰老就是人体的慢性虚弱化，汉方中附子的作用，能使包括衰老在内的人体慢性虚弱或体质衰弱得以复原，并恢复原气。附子的药学效果不仅在服药期间连续起作用，而且服用到出现某些疗效后，其药效也能持续一段时间。
2 附子的临床应用及配伍
古代医家善用附子者当推汉代张仲景，在他所著的《伤寒论》中，用附子有20方.37条；《金匮要略》中有11方.16条。其中对附子品种的选择以炮附子为最多，用生附子次之。著名方剂如附子汤，附子桂枝汤，桂枝加附子汤，大黄附子汤，麻黄细辛附子汤，干姜附子汤，附子泻心汤，附子理中汤，真武汤，术附汤等，用之得当，颇有立竿见影之效。
近代名家常用附子者也很多，张锡纯，陈耀堂为其代表，张锡纯曰：审证既确，用药以胜病为主，用石膏，附子，不必拘泥常规，有病则病当之也。陈耀堂曾说：余临症40年，遇大症，危症，用附子每收到意外效果。
近年来由于有药理研究的成果作为依据，使附子的适应症不断有所扩大。谭次中曾在《中医与科学》中谈到，附子强心，能治轻度心力衰竭，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛。上海名老中医姜春华用附子功用有六(3)；一是回阳救逆，为强心回苏要药，可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风.寒湿痿躄拘挛；三是通阳止痛，治胸痹心痛.疝痛.腹痛.神经痛；四是辅阳住泄，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。樊天徒(4)云：附子的强心作用胜过洋地黄，樟脑，因为西药强心，疗效不易持久，连续应用，反致疲劳，且有积蓄作用，不可长用，附子则否。樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外，急性热病如伤寒，麻疹肺炎，恶性疟疾等亦常用之，也能转逆为顺，缩短疗程。首都医院张之南(5)亦指出，附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增加，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗阿狄森氏病，或席汉氏病，可使病人胡须加重毛发重生。他认为附子对垂体一一肾上腺皮质机能有兴奋作用。
中医的复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式，他的优越性在于通过药物的有机配合，达到提高药物疗效，并削弱其不良副作用的目的，它包含了中药配伍上所说的相须.相畏.相反等作用，亦即现代药物学上所说的协同与拮抗作用。例如“四逆汤”(干姜.附子.甘草三味同用)之回阳救逆作用胜于用单味附子，表明干姜.甘草能加强附子的治疗作用，并使附子的不良副作用有所削弱或消除，起到了解毒的效用。“参附汤”人参加附子，提高了救逆作用，可治休克虚脱；“姜附汤”干姜加附子，增强回阳之功，用治心力衰竭；“千金越婢汤”石膏加附子，起到了清热强心的作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果，亦有取附子之温以扺消主药之消伐作用者；如“麻黄附子细辛汤”，麻黄加附子虑麻黄发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒在表，心力不振；“大黄附子汤”大黄加附子，使下不伤中，可治伤寒心下痞实等。
除中药方剂配伍外，附子的临床药物配伍也很重要。如心功能衰弱，有因于冠状功脉之血行障碍心肌营养不良者，这种情况单用附子效果不理想，因附子只有兴奋之力而无营养之功，应当重用人参.黄芪.当归.肉桂.远志等补益药反易有效。同样是以附子为君，佐以不同的药物，则疗效亦不同，如附子与麻黄同用，为强心发汗剂，适用于心力衰竭而兼表证恶寒无汗者；附子与桂枝同用，为强心解肌剂，适用于心衰而营卫不和者；附子与茯苓白术同用，为强心利尿剂，适用于心脏病水肿症等等。总之只要配伍适宜，效果就显著。
有人说，附子对体质虚寒者，无论其为表证.里证.气分.血分，在针对性的主药治疗中加入附子，好像荤素菜肴加入“味精”，都能得到“提鲜”作用，这说明附子的使用面是比较广的。他的相辅.相制.相须.相畏作用也是比较突出的。西药磺胺增效剂和各种磺胺药联合应用时，可使抗菌作用成倍增加。附子是强壮剂，和其它滋养药，治病药联合应用，是否也有增效剂的作用呢？日本学者有地滋在《八味九一为什么能抗衰老》(6)一文中谈到这个问题，曰：附子使全身细胞活跃，从而使得其它药物容易发挥药效。附子所以广泛用于各种汉方药之中，固然有发挥其本身药效的一面，更重要的是附子可使与之配伍的其它生药更容易发挥药效。在文中他还例举了老年肺炎用抗菌素的同时加用附子，能增大抗菌素的药效。并指出这是因为附子对心脏乃至全身细胞都有活跃作用，并使抗菌素更容易发挥药效。
3 附子的用量及毒性反应
关于附子的有效量和极量问题，国内尚无统一规定，有的本草学上以1.5克为起点，9克为最高量，有的认为可以放宽到30克以上。古今善于附子者很多，其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，约合今15克至30克.60克不等。近人吳(佩衡)(7)氏附子用量颇大，最多有一剂用至450克者，一般一剂均在20克以上，吴氏以为，附子之用贵在煮透，不在制造，必须煮至不麻口为度，凡有附子方剂，必先用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附片煮透，剂量15克一一62.5克者，煮沸时间为二至三小时，如加量则应增加煮沸时间，若久煮水已减可酌加开水。煮透后，由他人先试尝药液少许，总以不麻口为度，可免服后中毒，试尝后半小时内如已不麻口，再加余药继续煮十分至二十分钟，即可服用。有用附子量大者，亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出错不敢贸用者。如何正确掌握使用量，大多数人主张对症下药，适量而止。也有人认为慢性病用附子量不必大，须连续用之，始能奏效。
附子应用于临床，极大多数是煎剂，通过久煎久煮的方法，可使附子中所含的生物硷遭到破坏，对减毒方面起到积极的作用。附子在炮制与煎煮中，乌头硷等成分分解，毒性减弱，但强心作用并不减弱。因此本品内服时当用炮制品，入煎剂当久煎，并严格控制剂量，是防止中毒的必要措施。
附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别；急性中毒症状为头晕，口唇舌头发麻，四肢发麻，吐泻，大汗淋漓，肢冷，脉缓而无力。中等剂量中毒时可见恶心，呕吐，泄泻，呼吸困难，语言障碍，肌肉软弱，，共济失调，，皮肤发冷，血压下降，面色苍白。大剂量中毒时，可出现四肢搐搦，最后出现心源性脑缺血综合症而死亡。如果久服附子药不对症，可出现慢性附子中毒症状，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便发痛，视力模糊等。
其解毒方法除西医的对症治疗外，中药方面广角，黄连，绿豆，黑豆，甘草等煎汤频服；亦有用肉桂水泡汤催吐，或用生姜，甘草各15克，或绿豆12克，甘草6克水煎服。
参考文献：
[1] 中药学教材，王弘志编著，函授专用中药教材
[2] 日本《抗衰老妙方》有地滋，八味丸为什么能抗衰老，p9-14。
[3] 上海中医研究班施赛课总结姜春华用附子功用一文。
[4] 樊天徒《伤寒论方解》
[5] 张之南，北京协和医院著名内科学教授。
[6] 有地滋，同2。
[7] 吴佩衡《附子药理汉临床应用问题》。