肺淋巴管平滑肌瘤病1例
连丽燕 张艺骞 吕洪妮
山东省威海市立医院 山东省 威海 264200
【关键词】淋巴管平滑肌瘤病，肺，病理，免疫组织化学
临床资料：患者女性，36岁，因双侧胸痛、胸闷2天入院。CT检查示：双肺野透亮度增加，可见多发囊泡影，双肺野见多发纤维灶，双侧胸膜增厚、密度增高。符合肺淋巴管肌瘤病CT表现；双肺多发纤维化（图1）。
大体及镜下特点：肉眼可见双肺呈现突出表面的多囊，囊泡直径0.2cm-0.6cm；切开切面呈蜂窝状弥漫囊性变，囊壁菲薄。HE染色镜下见肺弥漫囊性变，见大小不等的不规则腔隙，囊壁平滑肌细胞增生，呈结节性，使囊壁增厚，并见血管出血，及含铁血黄素细胞（图2 a-b）。免疫组化结果：Vimentin（+），SMA（2+）（图3），Desmin（—），S-100（—），HMB45（2+）（图4），ER（2+），PR（2+），Ki-67（+<2%）。病理诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymhangioleio myomatosis，PLAM)。
讨论： PLAM是一种罕见的持续发展的弥漫性肺间质疾病，可弥漫累及双肺，一般发生于育龄期妇女，约40%的女性患者合并存在结节性硬化症[1]，常因呼吸困难、自发性气胸等就诊，晚期可出现干咳、胸痛、乳糜胸等症状。在病理组织学方面，PLAM特征性表现为肺间质内平滑肌束呈编织状或无序增生，可见于细支气管周围、肺泡间隔内、动脉或静脉周围、淋巴管周围以及胸膜，增生的上皮样平滑肌细胞呈结节状可凸入小气道，阻塞淋巴管和小静脉，导致终末小气道和肺泡囊性变和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。PLAM细胞的增殖和含铁血黄素的沉着可以同时存在 [2]，若累及支气管、淋巴管，则管腔狭窄、堵塞；若累及肺小血管，可见动脉壁增厚、静脉栓塞等；若淋巴结受累则可见平滑肌生长包裹淋巴窦，呈交织状[3, 4]。在影像学方面，X线胸片显示弥漫性网状间质不透光阴影，偶尔出现结节或粟粒状阴影；晚期呈蜂窝状改变。囊泡、胸腔积液和气胸易见。CT可见大量薄壁囊泡，在两肺内呈弥漫性分布，呈蜂窝状改变。免疫组化标记：SMA、Desmin、Vimentin常阳性，PLAM内的平滑肌束常表达黑色素瘤相关抗原（HMB45），HMB45对PLAM的诊断具有特殊意义，但当活检标本内无增生的平滑肌时，HMB45可不出现阳性表达；部分病例表达ER、PR。
鉴别诊断：（1）良性转移性平滑肌瘤：患者有子宫平滑肌瘤病史，缺乏PLAM的纤细的薄壁囊肿，平滑肌束一般呈结节状排列，HMB45呈阴性。（2）肺内平滑肌增生：在肺间质纤维化中常见，但增生的平滑肌仅出现在本来就有平滑肌的区域，局限于细支气管周肺实质内，HMB45呈阴性。（3）肺气肿：囊性变明显时，组织学貌似肺气肿，但囊壁上无异常的平滑肌束。（4）肺弥漫性淋巴管瘤病：男女均可发生，胸膜及结缔组织间隔内可见明显的淋巴管的增生，伴有不同程度的平滑肌增生，但无囊腔、气胸及HMB45阳性等特征。
针对本病则无特效治疗方法。研究认为，PLAM与体内雌激素过高有关，抑制过高的雌激素曾被普遍应用于PLAM治疗[5]。目前认为PLAM是一种雌激素相关性疾病，治疗措施主要是抗雌激素治疗，包括孕激素治疗和卵巢切除术等，可减缓病程进展速度，但疗效尚有争议[6]。肺移植可能是晚期患者最有效的治疗方法，约50%的患者移植后存活率达3年 [7]。本病预后差，多死于呼吸衰竭及乳糜胸所致的全身衰竭[8]，自然病程一般不超过8-10年[9]。总之，PLAM发病机制尚不完全清楚，只有充分掌握该病的全貌，进行深入的研究和探索，才可能获得有效的治疗方法。近年来，接受肺移植的患者逐渐增多，但研究发现在移植后存活时间较长的部分患者中疾病会复发、进展，这一结果支持PLAM细胞可能是一种肿瘤细胞，介于良、恶性之间的假设 [10]，本质上又区别于其他弥漫性肺间质性疾病。尽管目前对PLAM的发病机制研究已有了一定的进展，但更多的是对本病认识的不明之处，早发现、早期诊治对于提高患者的生存率意义重大，这就需要我们进一步提高对PLAM临床及病理特征的认识。
参考文献：
[1] Liu F, Lunsford E P, Tong J, et al. Real-time monitoring of tumorigenesis, dissemination, & drug response in a preclinical model of lymphangioleiomyomatosis/tuberous sclerosis complex[J]. PLoS One,2012,7(6):e38589.
[2] Mavroudi M, Zarogoulidis P, Katsikogiannis N, et al. Lymphangioleiomyomatosis: current and future[J]. J Thorac Dis,2013,5(1):74-79.
[3] Crooks D M, Pacheco-Rodriguez G, Decastro R M, et al. Molecular and genetic analysis of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2004,101(50):17462-17467.
[4] Abbott G F, Rosado-De-Christenson M L, Frazier A A, et al. From the archives of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics,2005,25(3):803-828.