比较分析不同刺激方式在面神经微血管减压术中的运用

汤冉冉1 张连群*1 关 楠1 黄 振1 李庆哲1

1.聊城市人民医院脑科医院 山东 聊城 253000

面肌痉挛是一种常见的神经功能性疾病，目前较为理想的治疗方法是行微血管减压术[1]，术中为提高手术有效率、降低术后并发症，常规采用术中电生理监测，检测患者异常肌反应波形的波形变化，进而判断术中减压是否充分。本文将对这两种刺激方法进行对照研究，判断哪种刺激方式，更有利于术中判断减压是否充分。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择我院神经外科从2018年06月至2019年06月所收治45例的HFS患者。单侧HFS，首次行显微血管减压术治疗，无明确手术禁忌。排除继发性HFS、曾行肉毒素注射、射频等创伤性治疗的患者。每位患者均同时在下颌缘支及颧支放置刺激电极，并在颏肌及眼轮匝肌放置记录电极，术中行LSR监测；并将最终缝合硬脑膜后LSR的消失作为面神经充分减压的客观依据。

1.2实验分组

分别将“颧支-颏肌”方法和“下颌缘支-眼轮匝肌”方法获得相对应的LSR记录为A、B两组，结合A、B两种刺激方式的监测结果记录为C组。

A组：术中刺激面神经的颧支，记录到的同侧颏肌的肌电位。n=45；

B组：术中刺激面神经的下颌缘支，记录到的同侧眼轮匝肌的肌电位。n=45；

C组：认定A或B监测下LSR波消失为LSR波消失的例数。n=45；

所有电生理监测均由同一位医生实施。

1.2 术中神经电生理监测

采用光电术中神经监护 MEE-1200C进行术中监测，所有患者均同时行患侧LSR监测。患侧颧弓及下颌角处放置刺激电极，针状电极刺入颏肌以及眼轮匝肌记录波形。分别刺激面神经颧支及下颌缘支，刺激强度从0.2mA开始，逐渐增加，最大不超过2mA，频率2～8Hz。患者麻醉后可停用肌松药，所有患者均记录到LSR波，当波形稳定时保存留作基线，分别在开颅切开硬脑膜时，释放脑脊液，牵拉小脑半球，撕脱蛛网膜，暴露和确定面神经及责任血管，血管减压，直至关闭硬脑膜，缝合皮肤等手术的不同阶段记录下术中LSR波形，观察波形变化，记录LSR波形消失时间。手术过程中应尽可能避免手术器械对听神经的直接损伤及间接的牵拉拨动等，同时尽量避免对内听动脉及其分支的刺激，以免引起血管痉挛，造成听神经缺血，以减少术后听神经损害，出现术后听力障碍。关颅前给予加了激素的温盐水冲洗，确保无明显活动性出血后关颅。术中应用手术实时录像系统，以便电生理监测人员及时了解手术进度，所有患者手术、监测均由同一名主刀和电生理监测人员完成。

1.3 统计方法

所有数据用SPSS23.0统计软件处理，进行卡方确切概率法检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

45例在显微血管减压术中应用面肌侧方传导反应（LSR）进行监测，其中男性19例，女性26例，年龄32～67岁，平均发病年龄44.2岁，病程l～12年，平均病程3.8年，患者症状均为单侧，其中左侧27例，右侧18例。

2.2 术中LSR变化

本组45例患者术前均记录到LSR波形，硬膜切开前LSR均无明显变化，42例手术结束时LSR消失，3例患者无论是A种监测方式还是B中监测方式，LSR波全程可见，经反复确认已充分减压后关颅。

2.4 手术结果

本组45例患者，术后有效率为93.3%（42例），其中A组患者LSR消失组39例，未消失组3例；B组患者LSR消失组34例，未消失组8例；3例无效患者随访三个月仍有颜面部抽搐，程度较术前未见明显减轻，建议随访半年，如仍有抽搐可考虑二次手术。随访2～8个月，无一例复发。见表1

表1 术中不同刺激方式下LSR消失组与未消失组术后疗效比较

经过SPSS系统分析，两组数据使用卡方确切概率法计算出A、C组P＜0.05，差异有统计学意义，可认为术中A种刺激方式以及结合了B种监测方式的C组可作为面神经充分减压的客观依据，单纯的B种监测方式，不可作为面神经充分减压的客观依据。

表2 术中A组和B组刺激方式下监测结果与手术结果的准确性比较

比较三组监测方式下的准确率可知，A种刺激方式准确率为91.1%（41例监测结果与手术结果一致），B种刺激方式准确率为77.8%（35例监测结果与手术结果一致），在A种监测方式下，加用B种监测方式可提高监测的准确率。

3 讨论

随着人民生活水平的不断提高，对生活质量的要求越来越高，患者对该病的根治需求也越来越大。MVD是目前国际上通用的唯一根治面肌痉挛的外科手术[1]。MVD是通过手术分开压迫神经的血管，以达到减压的效果，随着手术技术的不断完善成熟，术中垫开压迫面神经的血管后，90%以上的患者症状可得以缓解。

LSR是HFS患者特有的一种异常肌电表现，当面神经一个分支受到刺激时，动作电位逆行传导，引起该分支支配的肌肉收缩，可记录到诱发电位[2]。MVD中移开责任血管后LSR可以消失，说明机械压迫是造成侧方传导反应的原因之一[3]。因此，术中监测LSR，可以帮助术者判断哪根是真正的责任血管，以及术中是否对面神经进行了充分减压。诱发及记录LSR 的方法常见2种：Moller将刺激电极于患侧眼眶外侧缘后1cm 刺进肌层，以刺激面神经颧支，记录电极插入患侧口角部位，以记录颏肌的异常肌反应。Saito则采用刺激痉挛侧面神经下颌缘支支配的颏肌神经末梢，记录诱发出现的受面神经颧支支配的眼轮匝肌产生肌电反应（即MD-OC反应）。本组实验即为明确不同不同刺激方式下，哪种对判断预后效果更好，从而优化术中监测方案。

HFS术前、术中均可引出LSR肌电图，在行MVD过程中，LSR常在不同时期消失[4]。一般认为，剪开硬脑膜释放脑脊液、牵开小脑，可造成桥小脑角区血管神经解剖关系的改变，使责任血管移位，LSR波消失，在探查面神经时对与面神经伴行的血管进行了减压，而关系不是那么密切的责任血管可能被忽略，术后责任血管位置恢复，重新造成压迫，导致手术失败[5]。对于垫入Teflon后LSR反应仍然存在的病人，重新审视责任血管并适当调整Teflon垫片，可以减少减压不充分的情况发生，从而提高手术效果。本组45例患者，有33例在解除责任血管压迫后LSR波消失，恢复责任血管后LSR波形再次出现，证实了血管压迫是造成HFS的病因之一。本组患者样本较少，关于三种监测方式的准确率，有待扩大样本量、继续随访行进一步研究。

参考文献：

[1] 虞晨, 徐武, 姜成荣, et al. 改良责任动脉悬吊技术在面肌痉挛显微血管减压术中的应用[J]. 临床神经外科杂志, 2019, 16(01):42-44+48.

[2] Moller AR, Jannetta PJ. Monitoring facial EMG responses during microvascular decompression operations for hemifacial spasm[J]. J Neurosurg, 1987, 66:681~685.

[3] Li Z, Gao J, Wang T, et al. Retrospective clinical analysis of 320 cases of microvascular decompression for hemifacial spasm[J]. Medicine, 2018, 97(41).

[4] Park Sang-Ku,Joo Byung-Euk,Park Kwan. Intraoperative Neurophysiological Monitoring during Microvascular Decompression Surgery for Hemifacial Spasm.[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society,2019,62(4).

[5] 刘海云,高进喜,陈渊,罗明枝,王守森.神经电生理监测异常肌肉反应在面神经微血管减压术中的应用[J].中国微创外科杂志,2016,16(06):532-534.

通讯作者：张连群，邮箱chopsticks1122@foxmail.com