下肢骨折围手术期间如何进行抗凝治疗

郑 波

四川省德阳市中江县人民医院 四川 德阳 618100

下肢骨折患者在进行手术后，往往会产生并发症——下肢深静脉血栓，如果骨科患者在手术后没有采取任何抗凝治疗的话，据相关研究发现，髋、膝、裸等部位进行手术后发生下肢深静脉血栓的概率达40％～56％。下肢骨折围手术期前期、以及手术后需要卧床或者制动，导致肌肉功能受到限制，血流缓慢，又因为患者在手术期间打了麻醉，会导致机体发生的应激反应使血激活血栓的产物增多，最后导致下肢骨折患者在围手术期间血液呈高凝固状态，这种状态极易发生下肢深静脉血栓。静脉血栓栓塞症也是下肢骨折常见的一种并发症，这种并发症是导致下肢骨折患者在围手术期间死亡的重要原因之一，患者在手术后采取有效的抗凝措施在减轻术后疼痛的同时也可以降低静脉血栓栓塞症的并发率。本文就下肢骨折患者在围手术期间如何进行抗凝治疗进行报道。

1 常用的抗凝药物

抗凝药物的原理是通过降低血液高度凝固状态，防止患者发生深静脉血栓的症状，目前医学界常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等，其中低分子肝素在临床上应用较为广泛。

1.1 普通肝素

由于普通肝素相对于其他抗凝药物来讲，其治疗窗较窄，目前医学上以及很少使用了，但是可以替代治疗严重肾损害患者。

1.2 低分子肝素

据ACCP第九版《抗栓治疗以及血栓预防指南》中可知：由于低分子肝素可以根据患者体重调节药物用量以及使用低分子肝素后严重出血并发症发生率较低等优点，一般抗凝药物优先选择低分子肝素。应用较为广泛的低分子肝素有依诺肝素钠、那曲肝素钙等。

1.3 法华林

法华林是医学上应用较为广泛的维生素K抗结剂，他具有口服方便的优点，其缺点是治疗窗窄，个体差异药效差距大，食物和药物容易影响其药效。

1.4 阿司匹林

阿斯匹林相对于低分子肝素等抗凝药物来说，并没那么好的效果，据相关文献指出：对静脉血栓栓塞停止使用抗凝治疗时，如若患者没有阿司匹林禁忌，患者可以使用其达到预防静脉血栓栓塞复发的作用。

1.5 X a因子抑制剂

X a因子抑制剂根据疗效可以分为间接作用和直接作用。其中常用的间接X a因子抑制剂有黄达肝葵钠等；常用的直接X a因子抑制剂有利伐沙班、阿哌沙班等。

2 下肢骨折不同部位的抗凝治疗方法

由于下肢骨折部位分很多种，不同部位骨折在围手术期间抗凝治疗方法不一样，本文就髋部骨折围手术期间抗凝治疗、股骨干骨折围手术期间抗凝治疗、膝关节周围骨折抗凝治疗、胫腓骨骨折的抗凝治疗、足踝部位骨折的抗凝治疗进行论述。

2.1 髋部骨折围手术期间抗凝治疗

髋部骨折为手术期间如果没有进行任何抗凝防御措施，在手术后患者发生深静脉血栓的发病率也极高，由于深静脉血栓的发病率高峰期是在骨折患者进行手术后一天内，所以我们进行抗凝治疗应及早进行。但是由于血小板血栓形成稳定血凝块需要一定的时间，一般为8小时，如果过早进行抗凝治疗也会增加患者出血的风险，骨折医师一般推荐在手术前12小时或者手术后12小时后于患者内皮下使用适当剂量的低分子肝素，对下肢骨折手术后发生静脉血栓栓塞症或者肺栓塞的患者，建议抗凝疗程为3个月。

2.2 股骨干骨折围手术期间抗凝治疗

交通事故等高能量损伤是股骨干骨折的主要原因之一，股骨干骨折常与其他部位骨折同时发生。据相关研究表明，如若不对股骨干骨折患者采取任何抗凝药物治疗，患者静脉血栓栓塞症发生率也是极高的，高达30.4％～51.2％

医师推荐对股骨干骨折患者在围手术期应给予低分子肝素进行抗凝治疗，能够降低静脉血栓栓塞症并发症的发生率，相关人员在手术后应对患者制定合理的功能锻炼计划，促进深静脉的血液回流，改善血液流通及其局部代谢组织的环境，达到降低静脉血栓栓塞症的作用。

2.3 膝关节周围骨折的抗凝治疗

膝关节周围骨折中股骨髁部位的骨折以及胫骨部位的骨折均是属于高能量的损伤，骨折端易刺伤腘静脉或者挤压腘静脉导致静脉壁损伤。与此同时，膝关节周围骨折、脱位等可能会造成关节不稳，对静脉血管造成间接性损伤，易形成静脉血栓。据相关研究表明，如果不对膝关节周围骨折患者进行任何抗凝治疗，其深静脉血栓的发病率达41.5％。

治疗方法：首先对膝关节周围骨折患者在一天内进行外固定支架固定并给予适量的低分子肝素进行抗凝预防，降低静脉血栓栓塞症并发症的发生率，由于膝关节周围骨折患者固定了外固定支架，可以对患者制定合理的功能锻炼计划。

2.4 胫腓骨骨折的抗凝治疗

据相关研究表明，如果对胫腓骨骨折患者不进行任何抗凝治疗，那么胫腓骨骨折患者静脉血栓栓塞症的发病率为0％～21.52％，但是是否对胫腓骨骨折围手术期间使用抗凝治疗，在医学界仍然存在异议。据相关研究报道，随机抽取1000例胫腓骨骨折患者在手术后一定时间内使用常规的低分子肝素抗凝治疗，静脉血栓栓塞症的发病率为3％，所以，一些学者认为对小腿骨折患者应用抗凝药物治疗，预防静脉血栓栓塞症发生是有必要的。但是也有一些学者认为，对小腿骨折患者不需要使用抗凝治疗。因为据他们研究发现，从膝关节以远下肢骨折患者中，随机抽取患者1000例，患者均不应用任何抗凝措施，最终患静脉血栓栓塞症的患者只有1％，故认为小腿骨折患者不需要使用抗凝治疗措施。

2.5 足踝部位骨折的抗凝治疗

据相关研究表明，足踝部位骨折患者在围手术期间无症状深静脉血栓疾病的发病率为0％～20.84％。这表明足踝骨折患者在手术后具有患肺栓塞的几率，根据NICE指南，下肢创伤和骨折的患者如果进行了石膏外固定，可使用药物防止静脉血栓栓塞症发生。据相关研究发现足踝部位骨折患者在手术治疗后深静脉血栓的发病率较低，无需使用抗凝治疗。

3 小结

下肢骨折的情况复杂，因为除了骨折部位是深静脉血栓的发病因素以外，导致受伤机制以及手术方式都有可能成为深静脉血栓的发病因素。但是由于目前医学上没有针对下肢骨折围手术期间具体的抗凝治疗指南，根据相关文献，发现对髋部骨折患者、股骨干骨折患者、膝关节周围骨折患者使用抗凝治疗具有良好治疗效果。所以在其围手术期间一般使用常规抗凝治疗，而对于胫腓骨骨折患者是否使用抗凝治疗仍然存在着一定的异议。建议在临床上，相关医师根据患者个体情况对其进行静脉血栓栓塞症风险评估，根据评估结果针对性的选择合理的抗凝治疗。