什么是按阶梯给药（三阶梯给药）？

蒋 灵

四川省资阳市安岳县妇幼保健计划生育服务中心 四川 资阳 642350

手术、创伤、肿瘤等都会给患者带来巨大的痛苦。特别是在一些进行大手术，车祸、烧伤、以及晚期癌症的患者中，疼痛给患者带来了无论是肉体还是精神的摧残。而疼痛药物的使用在临床上可谓是减轻患者痛苦的必不可少的“神兵利器”，在肉体以及精神上都能够减少患者的痛苦，增加患者的自信。无论是在人文关怀还是在医疗义务上，减轻患者的疼痛都是医护人员的一项工作。这就给临床工作带来了较多问题，如使用何种镇痛药物？剂量？使用时间？等等，如何合理使用镇痛药物使医务人员控制患者疼痛症状的首要任务。我们都知道，镇痛效果越强的同时也会带来一些不可避免的副作用，所以在选择何种镇痛药物也需要管床医生权衡利弊，选出最有利于控制疼痛的镇痛药物，同时减少不良反应的发生率。本文将介绍目前临床上镇痛药物的使用最常用的是按阶梯给药，就按照患者的疼痛程度分为三个阶梯。大致使用三类强度不相同的药物来控制疼痛。以下本文将介绍这三种阶梯和这三类药物以及三阶梯用药的基本原则。

1 什么是三阶梯用药的基本原则?

这是由WHO（世界卫生组织）根据癌痛指定的一类控制疼痛的方案。其原则有五类

1.1 口服给药：镇痛药物的使用方法应该以口服为首要的给药途径，口服相较于静脉滴注以及肌肉注射等方式有着无创、较为安全的优势，所以如果患者可以口服尽量选择口服，必要时候可以选择肌肉注射或者静脉滴注。

1.2 按时给药：既往诸多患者及家属甚至医务人员有着错误的观念，认为只有疼痛的时候才需要给予镇痛药物。这种按需给药对于患者的疼痛控制并不十分有利。而三阶梯用药原则认为应当按时给药，应为镇痛药物的作用有一定的持续时间，如果不能按时间给予镇痛药物，可能导致患者的同样反复出现，徒然增加患者的痛苦以及影响患者远期的治疗效果。

1.3 按阶梯给药：镇痛药物的选择应当按照患者的疼痛程度给药，“螳臂当车”“大炮打蚊子”都不利于控住患者的疼痛，只有按照患者的疼痛的性质以及程度给相应阶梯层次的药物最有利于控制患者的疼痛。

1.4 注意具体细节；镇痛药物是一把“双刃剑”，在享受其治疗效果的同时也不能够忽视其潜在的不良反应。在给予药物，特别是静滴途径给药后，需要密切观察患者的病情变化，以免发生副反应以及及时停药处理。

1.5 个体化给药：由于每个人无论是对于疼痛的耐受程度还是对药物的敏感常程度都不尽然相同，所以在给予药物的时候不能“依葫芦画瓢”，而是应当根据患者个体情况给予格式的镇痛方案以及药物剂量。

2 什么是按阶梯给药（三阶梯给药）?

癌症患者特别是癌症晚期患者由于全身肿瘤负荷过重，患者处在痛苦之中。WHO将三阶梯给药镇痛法列为解决世界肿瘤问题的重点。通过适合有效的减少癌症患者的疼痛，有利于增加其战胜病魔的信心，减少痛苦以及提高生活质量等等。

2.1 第一阶梯即轻度疼痛的患者。这个阶梯的患者的疼痛可以忍受，并且对于正常生活没有较大的影响。患者的夜间睡眠质量没有受到较大的影响。对于这个程度疼痛的患者应当选择的止痛药物为第一阶梯的止痛药物，一般使用如阿司匹林、布洛芬、塞来昔布、吲哚美辛等非甾体抗炎药来进行镇痛。最具有代表性的非甾体抗炎药物就是阿司匹林，其作用较多，既可以止痛，还可以抗炎、退热、抗凝血等功能，所以在临床上运用也较为广泛。其通过减少局部组织的前列腺素的合成，来减少痛觉感受器的敏感程度，减弱对传入神经的刺激并能减少止痛物质的合成以及释放，对于头痛、关节肌肉等慢性疼痛效果较好。但是对于胃肠道功能有着不利影响，消化性溃疡者可以选择性COX-2受体拮抗剂塞来昔布以减少不良反应的发生。非阿片类药物具有封顶作用。在使用最大推荐剂量还是不能够达到满意效果的情况下，阶梯升至第二。

2.2 第二阶段即中度疼痛。这个阶梯的疼痛常表现为持续存在，并能够对于病人的睡眠以及食欲产生较大的影响。第一阶梯的镇痛药物的作用并不理想，所以需要在这基础上加用第二阶梯的止痛药物。常用一些弱阿片类药物如可待因、奇曼丁等进行镇痛。这种药物能够作用于我们大脑的中枢神经系统的阿片类受体，已达到有效缓解疼痛的效果此外还能产生一种愉快欢欣的效果。一般用于中重度以上的疼痛。阿片类药物也作为毒品在社会上受到严格管制，所以其带来的不良反应较多且具有较大的成瘾性，所以使用这类药物的时候要特别注意不良反应的发生以及患者毒品成瘾。大剂量的使用阿片类药物可能导致患者出现呼吸抑制等中毒表现，用拮抗剂纳洛酮可以拯救。成瘾后停止摄入可能会引起戒断反应。

2.3 第三阶梯为重度疼痛。晚期癌症的患者常常表现为疼痛剧烈难忍，患者的睡眠以及饮食都受到巨大的影响。夜间往往没办法睡觉甚至疼痛加剧。到了这个时候，一般的药物无法控制疼痛。采用第二阶梯的弱阿片类药物也不能够起到满意的疗效，这个时候应当选择强阿片类药物如吗啡、芬太尼等。吗啡是这类药物的代表，其作用强度是哌替啶的6倍，具有强大的镇痛作用，但是由于吗啡的成瘾性强，很多患者家属以及医务人员都非常害怕给患者使用吗啡。这种观念是不对的，在能够有效减少患者疼苦的情况下使用吗啡是利大于弊的。

2.4 应用一些辅助类药物能够减少对于镇痛药物的剂量需要，此外还能增加止痛药物的疗效已达到更加满意的临床疗效。比如说一些激素类药物如氢化可的松、强的松可以减少局部神经组织的水肿的压迫以及减少炎症物质和致痛物质的释放。一些抗抑郁药物如阿米替林、百忧解都能够改善患者的心情帮助镇痛。此外一些抗组胺药物还能帮助控制手术后或者放化疗后的呕吐以及帮助镇痛。

3 同时注意心理指导

在这个“谈癌色变”的时代，很多患者及家属都认为得了癌症就是宣判了死刑。所以这个时候，患者往往处在担心以及忧虑之中，这些情况都会降低患者对于疼痛的耐受程度，以及影响患者的治疗效果。对于癌症患者来说，药物的镇痛作用固然重要，其心理治疗的作用也不容小觑。在癌症治疗中，患者往往会由于反复的、难以忍受的疼痛导致对于疾病的治疗缺失信心。这个时候无论是医务人员还是家属，沟通非常重要。通过与患者进行交流，帮助疏导心情。注意室内空气清新，光线良好。