麻醉医师如何应对围术期高血压的挑战

常 红

四川省内江市威远县第二人民医院 四川 威远 642450

当代社会背景下，人们物质生活水平显著提升，高血压逐渐成为一种常见病，严重威胁到人们身体健康。尤其是当前我国进入了老龄化社会，老年人群体数量增加，老年人高血压的预防和治疗受到了社会各界广泛关注。高血压患者在临床治疗中，接受高血压手术的积极性较高，做好围术期风险管理，则成为麻醉医生不可逃避的一个问题。

围术期高血压发生率有30%到60%左右，正常患者在围术期血压突然升高，在21.3/12.0kpa以上。血压升高会导致心肌耗氧量增加，患者的心肌供血受限，可能诱发脑血管破裂症状，加重患者的肝脏损害。高血压合并靶器官损害，临床上麻醉风险较大，所以需要结合实际情况对症处理。围术期高血压处理，主要目的是为了降低心脏负担，减少心肌耗氧量，最大程度上规避心衰、心肌缺血和脑血管意外等并发症出现。故此，临床上麻醉医师应该加深围术期高血压认知和重视，对患者进行综合评估，针对可能出现的问题制定合理措施予以解决，维护患者的生命安全。

围术期高血压患者，根据患者的症状严重程度来决定是否需要手术。对于轻中度高血压患者，围术期患上心血管并发症几率不高，对于严重的高血压患者，可以适当的延迟手术时期，争取更多的时间来控制血压变化。术前高血压与心脏病并发症之间的关系还不明确，缺少明确统一的迟手术的高血压阈值。结合临床实际情况来看，推迟手术的原因有两点，一是推迟手术，减少高血压患者的靶器官损害，二是进一步评估高血压患者的靶器官损害情况，为后续临床治疗提供可靠依据。但需要注意的是，高血压对靶器官的损害，包括心衰、心脏病、脑血管疾病和肾病等，需要麻醉医师予以高度关注和重视。

诱发围术期高血压出现的原因多样，原发性高血压患者出现围术期高血压的原因，包括钠含量摄入量过多，机体存在排钠障碍；肾素～血管紧张素失调，细胞膜对Ca2+通透性增加，大脑皮质兴奋等等。继发性高血压发病几率为5%～10%左右，属于症状性的高血压，是某种疾病的临床表现；麻醉过浅，镇痛效果较差；麻醉操作不当，气管插管和拔管不规范；缺氧；颅内手术牵拉，导致患者的颅内压升高，CPB流量增加；尿潴留；升压药不高；术后咳嗽、疼痛、恶心和呕吐症状，部分患者麻醉后血管舒张作用消失，血容量增加。

麻醉医师在临床操作中，如何有效应对围术期高血压带来的挑战，应该做好前期准备工作，确保临床操作规范化进行。围术期高血压发生几率，与血压升高联系密切，但并不仅仅局限在血压水平这一因素。临床上常见的与高血压关联的因素，包括年龄、靶器官损害程度、心血管病史、脂代谢障碍、糖尿病、肥胖和抗高血压治疗效应等等。对于原发性高血压患者，临床上应该充分掌握患者的病情进展程度，高血压程度，轻度患者的舒张压在100mmHg以下，中度患者的舒张压在100mmHg～115mmHg范围内，重度患者的舒张压在115mmHg以上，此类患者的危险性较大。患者合并糖尿病，对心脏和肾脏带来一定的伤害。临床上重度高血压的患者，并无其他合并症，高血压和择期手术风险并无直接的关联，

做好术前准备，高血压患者在手术前，为了降低术中风险，需要为患者进行抗高血压治疗，根据患者实际情况选择合适的药物，但是这些药物会对麻醉效果产生一定的干扰影响。所以，术前应该充分了解患者病情和治疗情况，利尿药物的使用，可能导致患者患上低血容量和低钾血症，应该在手术前纠正。通过可乐定与利血平，可以降低心率和吸入药的MAC，改善应激反应。抗高血压药物的使用，对麻醉循环尽管有一定的影响，但并非是主要因素。临床研究不断深化下，除了单胺氧化酶抑制剂和利尿药，一般情况下不停用，持续到手术后第二天晨间，确保血压水平控制在舒张压85mmHg～89mmHg范围内。患者麻醉前用药，选择苯二氮卓类和苯巴比妥钠镇静药物。

麻醉医师应该选择合适的麻醉方式，做好围术期的管理，保证后期手术活动顺利进行。对于一些范围较小的手术，采用局部麻醉，神经阻滞，可以通过镇痛联合镇静方式，规避患者手术期间情绪紧张，血压升高；腰麻，很少使用，通常是在下肢或会阴部鞍麻；硬膜外，范围广，血压可能会下降，适合中下腹部手术；全麻，则是和创伤大、复杂的手术。

在上述麻醉方式中，当时全身麻醉的镇痛效果最好，可以消除患者的恐惧情绪，如异丙酚、咪唑安定和芬太尼，通过吸入麻醉方式进行。但是，此种方式会有一定的心肌抑制作用，应结合患者的实际情况慎重选择；乙醚等药物有着交感兴奋作用，临床上很少会采用此类药物。硬膜外会诱发低血压，高血压患者应该保持高度警惕，根据实际情况慎重选用；局部麻醉尽管对机体的损伤较小，但是镇痛效果较差，会诱发患者的恐惧情绪，威胁到患者的生命健康。

1 围术期高血压的临床处理，在不同阶段处理方法不同：

1.1 麻醉诱导期。患者气管插管时，会产生强烈的刺激作用，心动过速、血压升高，并且产生一定的应激反应。高血压患者，可能出现高血压合并心肌缺血症状，应做好预防处理。采用异丙酚1mg/kg～2mg/kg，咪唑安定0.025mg/kg～0.05mg/kg，芬太尼4ug/kg～6ug/kg。

1.2 麻醉维持期。内脏勘察、开胸去肋是导致患者血压剧烈波动的主要原因之一，吸入麻醉0.5MAC～1MAC，每小时维持用药异丙酚2mg/kg～6mg/kg。在为患者使用镇痛和镇静药物基础上，吸入麻醉药可能导致患者机体受刺激，血压升高，可以选择β-受体阻滞剂和硝酸盐治疗。

1.3 术后恢复期。在这个阶段，患者意识逐渐恢复，可能会出现恶心、呕吐等反应，都可能诱发强烈的心血管反应。所以，患者意识尚未清醒前，为患者进行镇痛和镇静处理，持续抗高血压治疗，提升治疗效果。

综上所述，高血压患者由于治疗不及时，可能导致患者的血压升高，需要选择合适的麻醉措施，避免病情恶化，维护患者生命安全。