X线诊断肋骨骨折的注意点
李俊兴
四川省都江堰市人民医院 四川 成都 611830
X线检查是诊断肋骨骨折的常见方法，兼具操作简便以及准确率较高的特点，但是在实际检查过程中，检查结果往往会受一些主客观因素的影响，从而存在漏诊、误诊情况，容易引起医患纠纷，所以笔者在阐述常见误诊、漏诊原因的基础上，通过总结归纳X线诊断肋骨骨折的注意点，希望引起检查人员对检查活动的重视。
一、常见误诊、漏诊原因
肋骨骨折在接受X线诊断时，常常会因下列原因而误诊、漏诊，具体而言：第一，单一体位。肋骨骨折患者在进行胸部正位摄片时，与胸片架往往保持5-15度角（见图一），且胸部结构特殊，部分肋骨重叠，易掩盖骨折部位，加之肋骨骨折易并发气胸、膈肌、肺出血、肺损伤等胸腔脏器损伤，所以仅选择单一体位难以有效、完整显示肋骨骨折情况，会降低诊断准确性；第二，受伤部位不明。若是复杂原因所致肋骨骨折，患者多处于休克、昏迷中，既无法配合多角度、多体位的检查，也无法主诉受伤情况，所以会影响检查效果，加之一些不安全性骨折或是细小骨折即便进行多角度摄片也难以保证诊断准确性，所以会有漏诊情况；第三，主观因素。一些医生缺少X线检查必备技能、知识、经验，所以会影响诊断结果，或是在进行图像处理时，若是检查人员没有合理调整图像，以至于图像分辨率与对比度不够，也难以反映骨折情况，另外，还存在阅片不仔细、检查流程不规范、骨折征象认识不足等问题。
（图一 肋骨骨折检查常见体位）
二、诊断注意事项
结合上述误诊、漏诊原因，笔者认为高度重视下列诊断注意点有助于提升诊断结果的可靠性，令患者更为满意：
第一，在进行肋骨骨折检查时，需要注意患者病情变化，尤其是要注意危重患者有无腹痛难忍、大汗淋漓、心慌气短等情况，若有则需立即停止检查，并在会诊后决定是否再行检查，以免患者出现休克，影响转归。
第二，肋骨骨折在胸部损伤中十分常见，诸如摔倒、钝器、车祸、挤压等均有导致肋骨损伤可能性，所以考虑到致病原因，在进行肋骨检查时还需注意肺纹理走行以及肺野透光度，如是否有纵隔气肿、皮下气肿、肺挫伤等，以便全面评估胸腹损伤，提供针对性诊疗服务。
第三，临床诊断明显肋骨骨折难度不大，但是在诊断时应格外注意是否存在并发症，例如常见的并发症有纵隔气肿、肺挫伤、气胸等，特别的是，需要重视移位与粉碎骨折。
第四，肋骨发生骨折时往往会出现多发骨折，所以当发现其中一根肋骨存在骨折时，还需关注相邻肋骨情况，以便排除危险因素。
第五，肋骨外上缘皮质线走行也应纳入肋骨骨折X线检查内容中，一般健康人的走行连续且自然，若是有中断，即便仅移位1mm，也应认定为骨折，但是由于肋骨下缘皮质存在血管神经沟，进行X线检查时表现为不整齐、模糊，所以这一特点并不能作为确诊肋骨骨折的依据。
第六，在借助X线诊断肋骨骨折时，诸如乳房阴影重叠、胸大肌、肋骨变异、前锯肌、肺纹理等均会影响诊断结果，所以当情况必要时，可让患者在透视下通过旋转体位或是深呼吸予以鉴别。
第七，腋中线处的肋骨大多重叠在一起，所以当发生骨折时辨认难度较大，此时可让患者转动身体，避开重叠再检查，或是可进行定位点片。
第八，若是患者有压痛点，且压痛点十分明显，然而在接受X线检查时又未发现骨折，此时可以叮嘱患者2-3周后复查，以便排除肋骨骨折风险。
第九，陈旧性骨折与新鲜骨折的鉴别难度不大，一般陈旧性肋骨骨折的X线检查可见局部变粗，骨折线消失，按压无触痛，愈合后呈现为台阶状，并且也不存在骨摩擦音；而新鲜性肋骨骨折的X线检查可见两断端锐利，按压明显疼痛，骨折线清楚，骨折间隙透亮。
第十，若是发生肋软骨骨折，X线上一般不显影，除非肋软骨已经钙化，否则只能依赖于骨擦音确诊。
第十一，一般外伤性骨折有较为清晰的骨折线，而病理性骨折不仅骨密度降低，且骨折线模糊，此为辨别两种肋骨骨折类型的主要方法。
第十二，可借助受伤处疼痛持续时间辅助诊断肋骨骨折，通常而言，若是单纯软组织伤，则此痛感大多在2周内便能减轻或是消失，但若是骨折，则此疼痛持续时间应该会大于1个月，此时重新进行X线检查，会有阳性发现。
第十三，在进行X线检查时，可区分照射膈下肋骨、膈上肋骨，前者需让患者保持卧位，并加滤线器投照，而后者可让患者保持站立位投照。
第十四，当怀疑患者为肋骨骨折，但是在进行多次X光照片后仍旧不能确诊病情，可以对患者进行CT检查。
第十五，受投照中心线的影响，后肋椎关节会表现为假脱位，此时不能直接认定患者为肋骨骨折，需要在透视定位后进一步明确病情再确诊。
第十六，需要格外重视阅片。一方面而言，医生在借助X线检查了解肋骨情况后，需要检查压痛部位，并详细询问病史，然后再对摄片情况作出准确评估；另一方面而言，需不断完善阅片制度与检查程序，而工作人员也必须认真负责的完成整个诊断环节；此外，阅片时要关注每一根肋骨密度、形状与走行，特别的是，上下缘骨皮质细微移位、中断、是否连续等也均应纳入阅片工作。
综上所述，X线检查作为一种诊断肋骨骨折经济简便的方法，除却结合其他影像检查方法提升诊断准确性之外，还需从自身检查流程、检查制度等出发，通过加强对诊断注意点的重视，确保诊断有效性。