关节清热方治疗类风湿关节炎的临床观察

聂紫雯 王薇萍* 张 凤 胡熠婷 刘 佳 郑新春

上海市光华中西医结合医院 上海 200052

【摘 要】目的：观察关节清热方治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将100例患者随机分为治疗组与对照组，两组均予西医常规对症治疗，治疗组加用关节清热方，观察周期为14天。记录两组治疗前后的自我评价（VAS）评分、关节肿胀评分、关节压痛评分、肤温评分、关节周长变化数值，血沉及C反应蛋白，比较分析上述指标在两组之间的差异。 结果：治疗组在自我评价（VAS）、关节肿胀评分、关节压痛评分、肤温评分、关节周长变化数值等方面优于对照组（P＜0.05），但血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）两组间无明显差异（P＞0.05），两组治疗前后比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：在西医常规治疗基础上加用关节清热方可以改善患者的关节症状，疗效满意。

【关键词】关节清热方；类风湿关节炎；关节周长

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。以慢性、对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现,好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布,其滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至致残.本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0．2％-0．4％。[1]治疗上均以西药为主，急性发作主张快速控制病情，从而减缓关节的破坏，这就需要二连至三联药物合用，至大部分患者出现胃肠道症状、白细胞减少、肝功能受损等副反应。类风湿关节炎属中医尪痹范畴，急性发作时多表现为关节肿胀、肤温高，多为湿热之邪痹阻关节经络所致。关节清热方是我科自制外敷膏药，具有清热消肿，通络止痛的作用。我科大量应用在类风关以湿热表现为主的患者，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年3月至2019年4月的住院患者，选取符合纳入标准的病例共60例，按照数字表法随机分成2组（治疗组和对照组），各30例。其中男性16例，女性44例；年龄25～80岁，治疗组平均年龄为61.17±8.66，对照组62.90±9.23，两组比较无差异。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性。

1.2 诊断标准

采用2010年ACR/EULAR制定的《类风湿关节炎分类标准》。

1.3 纳入标准：

符合以下所有条件的患者，方可入选本次试验：1）.符合ACR/EULAR2010年RA分类标准的类风湿性关节炎患者。2）.符合《中药新药临床研究指导原则》（2012）的类风湿关节炎湿热痹阻型诊断。3）.病情中高度活动：DAS28＞3.2 。4）、X线符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分期。5）、以腕关节为观察部位。6）、年龄18-80周岁。7）、用药规定：

a、本次急性发病前已经用药：

已经使用中成药或中药汤剂连续2周以上。接受非甾体抗炎药、糖皮质激素剂量稳定至少4周，或接受免疫调节药物或生物制剂等改善病情药物且剂量稳定至少12周，可以纳入观察。但要保证上述药物在以后的治疗中维持不变。

b、本次急性发病前未用药：

只给予试验药物（关节清热方或其模拟剂），或视病情需要同时使用免疫调节药物，包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟基氯喹、柳氮磺吡啶。

c、合并用药规定

研究期间不得加用非甾体抗炎药、激素类药物、其他免疫调节剂和生物制剂，及具有清热功效的中成药。

1.4 排除标准

符合以下情况中任何一项的患者，不能入选：1）除类风湿性关节炎外还伴有其他风湿性疾病的患者。2）在试验前一月内接受过关节腔局封治疗的患者。3）目前有皮肤破损的患者。4）妊娠及哺乳期妇女。5）过敏体质及对本药物组成成分过敏者。6）1个月内参加或正在参加其他临床试验的患者。

1.5 脱落标准

①服药依从性＜80％的患者；②试验过程中出现严重的其他疾病而影响疗效判断的患者；③试验过程中出现严重不良事件，根据医生判断应停止临床试验的患者；④非疗效性原因不能坚持治疗，主动提出退出试验的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

试验组予西药及关节清热方，对照组予西药及安慰剂治疗，观察1、2周疗效。其中西药为纳入标准中所规定药物。关节清热方：菝契、桑枝、红花、王不留行子、没药、乳香、黄连、黄柏、大黄等组成。为本院制剂室所制。安慰剂为制剂室定制的外观、气味与关节清热方一致的模拟剂。以腕关节为观察关节，按照随机号，将号码所对应的膏药均匀涂抹于纱布上，覆盖于肿胀关节上，每天敷药8小时，连续治疗2周。

2.2 观察内容

2.2.1 用药前后患者病情评价：记录0、1、2周的自我评价（VAS）、肿胀评分（0=无关节肿胀；1=关节轻度肿、皮肤纹理变浅，关节的骨性标志仍明显；2=关节中度肿，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；3=关节中度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨标志消失，按之稍硬）、压痛评分（0=关节无压痛或压痛消失；1=轻度压痛，患者称有痛；2=中度压痛、病人尚能忍受，皱眉不适等；3=重度压痛、痛不可触、压挤关节时病人很痛，将手或肢体抽回）、肤温评分（0=无发热；1=仅关节触之热，患者无明显自觉热；2=关节触之热，伴自觉热；3=关节触之热，伴自觉灼热）、脘关节周长数值。

2.2.2 试验室理化指标检查：ESR、CRP。

2.3 统计方法

治疗前后数据输入电脑，采用SPSS13.0统计分析软件进行配对样本的t检验或非参数秩和检验、卡方检验。

2.4 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》：有效率＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。判定为临床痊愈：有效率≥95％。判定为显效：有效率在≥70％及＜95％。判定为有效：有效率在≥30％及＜70％。判定为无效：有效率＜30％。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较，结果显示治疗组疗效优于对照组(P＜0．05)。见表1。

表l 两组临床疗效比较 [例（%）]

	例数	显效	有效	无效
对照组	30	6（20）	20（66.77）	4（13.3）
治疗组	30	13（43.3）	15（50）	2（6.7）

3.2 两组治疗前后临床症状及体征比较见表2。与治疗前相比，治疗组与对照组治疗后VAS评分、关节疼痛评分、关节肿胀评分、肤温评分、关节周长数值明显降低(P＜0.05)，说明两组治疗后均较治疗前有显著改变。治疗后两组间比较，在自我评价、关节疼痛评分、关节肿胀评分、关节周长数值方面有明显差异(P＜0.05)，治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后体征及症状指标比较（x±s）

		VAS评分	关节疼痛评分	关节肿胀评分	肤温评分	脘关节周长（mm）
对照组	治疗前	6.40±1.56	2.43±0.50	2.2±6.1	1.97±0.72	16.53±0.41
	治疗后	5.23±1.10*	1.73±0.45*	1.87±0.51*	1.70±0.54*	16.38±0.37
治疗组	治疗前	6.82±1.18	2.47±0.51	2.37±0.62	1.90±0.55	16.63±0.52
	治疗后	5.15±0.83*	1.33±0.48*△	1.0±0.26*△	0.73±0.45*△	16.07±0.46*△

*表示同组治疗前与治疗后比较P＜0.05,△表示治疗组与对照组比较P＜0.05。

3.3 两组治疗前后理化指标比较见表3.治疗后两组血沉、CRP较治疗前下降不明显，无统计学意义。治疗后两组之间比较（P＞0.05）无统计学意义。

表3 两组治疗前后血沉CRP比较（x±s）

		血沉（mm/h）	CRP（mg/l）
对照组	治疗前	49.37±28.30	30.20±42.74
	治疗后	37.93±21.62*	9.01±14.66*
治疗组	治疗前	55.73±25.39	30.29±26.43
	治疗后	44.33±21.60*	11.92±15.17*

*表示同组治疗前与治疗后比较P＜0.05,△表示治疗组与对照组比较P＜0.05。

另两组各有1例药物副反应，为肝功能异常，两组之间副反应情况无明显差异，治疗组有1例出现敷药处皮疹退出，经对症治疗后好转，无严重不良事件发生。

3 讨论

2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，关节病是目前我国肢体致残的两大主要原因之一，远远高于脊髓灰质炎、脑瘫及交通事故等原因,而在这些关节病中类风湿关节炎的致残率高居首位。由于较高的致残率及目前生物制剂的应用，给患者及整个社会带来了较高的经济负担。[2]目前常用的治疗方法为非类固醇抗炎药（NSAID）、改善病情抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素、生物制剂等，但经济负担及副作用均较明显，有研究显示RA患者每年人均药费高达(8018±17 238)元 [3]。与普通家庭的经济收入比较，还是一个比较大的数据。同时长期上述药物的治疗可产生一定的副反应。且RA患者由于长期的慢性疼痛常兼有抑郁表现，研究表明示RA患者的焦虑抑郁情绪与关节疼痛有明显的关系[4]。RA患者经受着身体、精神及经济等多重压力。

从中医的视角探讨中医特色治疗方法，不但可改善患者症状，同时减少患者经济负担，所以倍受患者青睐。

敷贴法即外敷膏药的治疗方法是目前应用最广泛地外治法，有使用方便、价格便宜、易携带等优点。令药物通过皮肤直达病所，局部组织内的药物浓度显著高于其血液浓度。缩短了从给药到生效的时间，有利于药物作用的充分发挥,起到药到病除之效果,是较为传统的外治方法。

在类风关急性期，结合中药熏洗可以快速减轻症状。结合中药熏洗是否可以较对照组减少西药药量等作用，从而真正达到减少患者经济负担及心理压力等目的，将是以后研究的内容。

我科自制关节清热方是在金黄膏的基础上以加用菝葜、 桑枝、 土茯苓、 忍冬藤、 蒲公英、 威灵仙、 红花、 王不留行、 地龙、 土鳖虫、 没药、 乳香、 鸡血藤、 延胡索等药物以达到清热化湿、 消肿止痛、 化瘀通络的作用。金黄膏出自《医宗金鉴》 [5]。 用大黄、 黄柏、 苍术、 川朴、 姜黄、 白芷、 南星、 陈皮、 天花粉、 甘草。其功效为清热除湿， 散瘀化痰， 止痛消肿。 外敷原适用于疮疡的疔疮痈疖为阳证的患者。 类风湿性关节炎急性发病时关节肿痛发热多因风寒湿邪郁久化热， 壅滞经络关节， 形成关节肿痛， 有经络痹阻， 不通而痛的特点。 在治疗上应清热消肿， 因瘀贯穿于整个疾病过程，故同时需注重化瘀通络。 故方中用菝葜、土茯苓、威灵仙等祛风利湿，桑枝、蒲公英等解毒消肿，忍冬藤、鸡血藤、 延胡索、王不留行、土鳖虫等搜风通络，地龙、 红花、 没药、 乳香活血化瘀。诸药加入金黄膏中以达到清热化湿、消肿止痛、化瘀通络的作用。

通过本次研究发现关节清热方可以快速作用于局部关节，改善关节肿痛症状，安全性较高，患者接受度高，临床较易推广。

通过研究发现，关节清热方具有以下优点：ｌ、关节局部红肿热痛可明显改善，直接作用于局部关节、起效快、疗效确切。２、外敷药物无明显消化道反应、肝肾毒性，除可能出现局部皮肤过敏的不良反应外，用药安全性较高，副作用小。３、操作简便，针对不同病情和不同病变部位，直接用药，具有实用、方便、灵活的特点。

关节清热方外敷治疗虽取得了较好的治疗效果，但本次研究发现炎症指标如血沉、CRP较对照组无明显差异，说明关节清热方只作用于局部关节，不能全身范围改善炎症指标，所以仍需作为西药基础治疗的辅助治疗。通过本次研究发现关节清热方对局部肿痛明显关节短时间内起到消肿止痛的效果，后续可以研究在关节清热方的辅助下是否可以减少西药急性期的种类和用量。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志,2010, 14（4）:265-270.

[2] 栗占国.类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率不容忽视 .中华医学杂志,2009,89(27):1873-1875.

[3] 王秀茹,苏茵等. 全国多中心类风湿关节炎患者门诊用药费用的调查.中华风湿病学杂志,2010,14(6):368-372.

[4] 郑红梅,邓紫玉.综合心理干预对类风湿关节炎患者负性情绪及生活质量的影响.中华老年医学杂志,2013,32(4):423-425.

[5] 吴谦.医宗金鉴[M]．北京：人民卫生出版社，1973．

通讯作者：王薇萍

第一作者：聂紫雯 1822年1月，女， 汉族，山东， 硕士研究生，主治，风湿病科，研究方向：中西医结合风湿，E-mail begi@163.com，联系电话 1358585633，邮寄地址：上海市长宁区延安西路1474号上海市光华中西医结合医院3号楼7楼医生办公室

上海市卫计委青年课题：关节清热方治疗类风湿关节炎疗效的临床观察

基金号：20164Y0032