慢性肾脏病患者血清钙磷水平与预后的关系分析
李敏佳 刘红勇 张运强 李胜荣 李 荣 刘 迅*
中山大学附属第三医院粤东医院 肾内科 广东 梅州 514700
【摘 要】目的：通过分析慢性肾脏病（Chronic kidney disease ，CKD）患者血钙、血磷、钙磷乘积水平，与终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）及全因死亡率的关系。方法：对在我院住院的1521例CKD患者，基线收集人口学特征；使用药物；mGFR；是否到达ESRD及时间；是否全因死亡及时间；实验室检查数据。利用COX比例风险模型，分析血钙、血磷、钙磷乘积水平，与ESRD及全因死亡率之间的关系。 结果：COX比例风险模型显示，血钙水平与慢性肾脏病死亡率相关（P＜0.01）。校正其他因素后，血钙水平与全因死亡率无明显相关。血磷、钙磷乘积水平与全因死亡无明显相关。血钙、血磷、钙磷乘积与ESRD无明显相关。结论：CKD患者血钙、血磷、钙磷乘积水平与ESRD及全因死亡率无明显相关。
【关键词】慢性肾脏病；血钙；血磷；钙磷乘积；终末期肾病；全因死亡率
Li min-jia, Liu hong-yong, Zhang yun-qiang, Li sheng-rong, Li rong, Liu xun
Department of Nephropathy, The Third Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University,
Yuedong Hospital, Meizhou 514700, China
【Abstract】Objective: By analyzing the levels of serum calcium, blood phosphorus, calcium and phosphorus in patients with chronic kidney disease (CKD), and the relationship between end-stage renal disease (ESRD) and all-cause mortality.Methods: For 1521 patients with CKD admitted to our hospital, demographic characteristics were collected at baseline； medication was used； mGFR； whether ESRD and time were reached； all-cause death and time； laboratory data. The COX proportional hazards model was used to analyze the relationship between blood calcium, serum phosphorus, calcium and phosphorus product levels, and ESRD and all-cause mortality. Results: The COX proportional hazards model showed that blood calcium levels were associated with chronic kidney disease mortality (P ＜ 0.01). After adjusting for other factors, there was no significant correlation between blood calcium levels and all-cause mortality. There was no significant correlation between blood phosphorus, calcium and phosphorus product levels and all-cause mortality. There was no significant correlation between blood calcium, blood phosphorus, calcium and phosphorus products and ESRD. Conclusions: The levels of serum calcium, serum phosphorus, calcium and phosphorus in patients with CKD were not significantly associated with ESRD and all-cause mortality.
【key words】Chronic kidney disease；Blood calcium；Blood phosphorus；Calcium and phosphorus product；End stage renal disease；All-cause mortality
慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）的患病率约为8%-16% ，预计2020年全球CKD患者超过380万例 ，中国18岁以上成年人CKD患病率达到10.8% ，慢性肾病（CKD）是全世界普遍的公共卫生问题。
人体代谢的磷主要经过肾脏排泄，而CKD患者由于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降导致肾脏排泄磷的能力减弱，从而导致血清磷水平升高。2005年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）提出慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的概念，CKD-MBD是一个广义的临床综合征，是指 CKD 所致的矿物质和骨代谢异常的全身性疾病综合征，可出现以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常；（2）骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；（3）心血管和其他异位软组织钙化。
1 对象和方法
1.1 研究对象
选择中山大学附属第三医院慢性肾病患者，纳入标准：1）年龄》18岁；2）符合慢性肾脏病诊断；3）做核素肾动态显像检查。排除标准：1）年龄未满18岁；2）本人拒绝参加研究；3）相关研究指标不齐全；4）已开始肾脏替代治疗。本研究最终纳入1521位病例。纳入日期：2009年1月1日至2016年7月31日。随访截止日期：2016年12月31日。本研究已获得中山大学附属第三医院伦理委员会的支持。自2011年7月25日后入组的患者均签署了书面知情同意书，此前入组的患者，我们通过电话或者信件与患者或其家人取得联系并获得了知情同意，并获得了医学伦理委员会的伦理审查批准豁免。
1.2 检测指标及方法
纳入时的基线变量包括人口学特征（年龄、性别）；合并症（糖尿病、心血管疾病）；是否到达终末期肾病及时间；是否全因死亡（随访期间各种原因导致的总死亡）及时间；实验室数据包括:血清钙（Ca）、血清磷（P）、血清白蛋白（ALB）、血清钾（K）、血红蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、血清碳酸氢根（CO2）、尿蛋白（定性）。钙磷乘积计算公式=血钙（mmol/L）*血磷（mmol/L）*12。mGFR由中山大学附属第三医院ECT检查室测得，实验室检查数据均是由中山大学附属第三医院临床实验室测得的，既往病史由病历中获得。
1.3 统计学处理
采用SPSS22.0软件分析数据。，连续型变量采用均数±标准差表示，对等级分类变量使用秩和检验，对无序分类资料使用卡方检验，近似正态分布的连续变量进行ANOVA，COX比例风险模型用于评估血钙、血磷、钙磷乘积水平与ESRD、全因死亡率发生率之间的关系。根据既往经验，CKD患者随着eGFR的变化，通常会出现蛋白尿指标、营养指标、肾功能指标的异常，且服用激素、活性维生素D会对血清钙磷水平产生影响，为了排除上述因素同时对死亡率的影响，分7组进行协变量分析，选择协变量以变量分析中 P＜0.1的指标纳入。
模型1：未经调整
模型2：年龄、性别调整；
模型3：年龄、性别、mGFR调整；
模型4：年龄、性别、蛋白尿定性调整；
模型5：年龄、性别、其他检验（Ca、P、ALB、K、HGB、BUN、CO2CP）调整；
模型6：年龄、性别、使用药物（激素、活性维生素D）调整；
模型7：加入以上因素进行调整。
2 结果
2.1 1521例患者基本情况分析
队列研究平均年龄为54.67±14.25岁，70.7%为男性，52.7%合并高血压，73.1%合并糖尿病；1.7%服用激素；3.7%服用活性维生素D；平均eGFR为71.72±23.27/min/1.73m2，基线平均血钙水平为2.33±0.14(mmol/L)，血磷水平为1.2±0.23(mmol/L)。
2.2 随访结局情况分析
终末期肾病随访期为17.96±18.78月，有213位患者进入终末期肾病。死亡随访期为22.89±18.17月，有116位患者死亡。
2.3 COX比例风险模型分析结果：
血清钙与ESRD、血清磷与ESRD、钙磷乘积与ESRD、血清磷与全因死亡、钙磷乘积与全因死亡组，进行风险模型分析后，结果无统计学意义。
血清钙与全因死亡率对照
模型1：未经调整，低血钙组P＜0.01，结果有统计学意义；
模型2：校对年龄、性别，P＜0.01，结果有统计学意义；
模型3：校对年龄、性别、mGFR，P＜0.01，结果有统计学意义；
模型4：校对年龄、性别、蛋白尿定性，P＜0.05，结果有统计学意义；
模型5：校对年龄、性别、其他检验（P、ALB、K、HGB、BUN、CO2CP），P=0.221，结果无统计学意义；
模型6：校对年龄、性别、使用药物（激素、活性维生素D），P＜0.01，结果有统计学意义；
模型7：校对以上因素，P=0.135，结果无统计学意义。
3 结论：
低血清钙水平与全因死亡率相关，但是校正了其他检验指标及所有因素后，无统计学意义。其他分组中（血清钙与ESRD、血清磷与ESRD、钙磷乘积与ESRD、血清磷与全因死亡、钙磷乘积与全因死亡）的回归分析显示无统计学意义。因此血清钙、血清磷、钙磷乘积的水平，与CKD患者ESRD、全因死亡率均没有关系。
表1 血清钙磷水平的基线特征
|
性别（男） |
年龄(岁) |
mGFR（min/1.73m2） |
蛋白尿（无） |
蛋白尿（少量） |
蛋白尿（中大量） |
CA(mmol/L) |
P(mmol/L) |
|
70.7%（884） |
54.67±14.25 |
71.72±23.27 |
71.1%（889） |
13.4%（168） |
15.5%（194） |
2.33±0.14 |
1.2±0.23 |
|
钙磷乘积 |
ALB(g/L) |
K(mmol/L) |
血红蛋白（g/L） |
BUN(mmol/L) |
CO2-CP（mmol/l） |
使用激素 |
使用活性维生素D |
|
71.72±23.27 |
40.7±4.29 |
3.96±0.39 |
140.81±11.6 |
6.57±3.14 |
23.63±2.74 |
1.7%（21） |
3.7%（46） |
说明：蛋白尿定性：（无：0，少量：0.5到1，中大量：≥2+）
模型1：未经调整
模型2：年龄、性别调整；
模型3：年龄、性别、mGFR调整；
模型4：年龄、性别、蛋白尿定性调整；
模型5：年龄、性别、其他检验（Ca、P、ALB、K、HGB、BUN、CO2CP）调整；
模型6：年龄、性别、使用药物（激素、活性维生素D）调整；
模型7：加入以上因素进行调整。
4 讨论
本研究发现非透析CKD患者，血钙、血磷、钙磷乘积的水平，与全因死亡率无明显相关，强调了非透析CKD患者钙磷控制目标，需要与ESRD患者有所区别。同时还发现血钙、血磷、钙磷乘积对于CKD的进展无明显相关。
CKD早期患者由于肾脏的代偿，血磷的排泄大致正常，胃肠道对血钙的吸收无明显下降，导致相应钙磷代谢紊乱等CKD-MBD的表现不明显，过分调整血钙、血磷、血PTH的治疗，有可能会导致意外的伤害。下一步试验需要加上PTH检验结果，以期更加客观、全面评价血清钙、磷、PTH的水平和CKD患者死亡率的关系。
参考文献：
[1] Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives[J]. The Lancet, 2013, 382(9888): 260-272.
[2] Zhang, Qiu-Li, and Dietrich Rothenbacher. "Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review." BMC public health 8.1 (2008): 117.
[3] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. The Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.
通讯作者：刘 迅 (1973- )，男，主任医师，从事肾内科工作21年，电话：13711692006，E-mail：naturestyle@163.com