骨盆前环骨折的治疗进展
于丕学1 陈艳玲2 王鸿静3 叶发刚*
青岛大学附属医院 创伤外科 山东 青岛 266071
【摘 要】随着社会经济的发展，交通事故、高空坠落事故和工伤事故导致的骨盆骨折呈逐年增加的趋势。伴随着医学理论、技术水平和观念的不断进步，我们对骨盆骨折有了更全面的认识和更系统的分类。本文主要对近年来国内外常用的骨盆前环骨折手术治疗方案进行整理，分析其优缺点，为临床选择治疗方案提供参考。
【关键词】骨盆前环；骨折；手术入路
交通事故、高处坠落以及工伤事故等高能量创伤往往导致严重后果，其中以骨盆骨折为主的严重创伤呈现出逐年升高的变化趋势。医学诊疗技术水平较上世纪呈现出很大程度的提高，但骨盆骨折患者的临床死亡率及致残率依然居高不下，有临床统计学数字显示，创伤患者中骨盆骨折患者的致残率高达60%，报道死亡率高达10.2%～50.0%[1]。骨盆骨折多为高能量创伤所致，如交通伤或高处坠落伤，且常为不稳定骨折[2,3]。Emile根据骨折的解剖学特点将骨盆损伤分为前环和后环损伤 [4]。随着对骨盆前环在解剖学及生物力学方面研究的不断加深，临床医师对骨盆前环骨折的治疗原则从早期的保守治疗转为积极的手术治疗。本文主要将国内外关于骨盆前环骨折手术较常用的治疗方式综述如下。
1 髂腹股沟入路
手术步骤：于髂嵴后方3cm处做弧形切口至耻骨联合上方2cm处停止，逐层分离腹横肌、腹直肌健腱，仔细解剖精索（男性）或子宫圆韧带（女性），用橡皮条予以保护，再分别将髂腰肌、股神经及髂外血管解剖出来，同样用橡胶条保护，应用适当方式复位骨折处，选择合理的内固定方式。
髂腹股沟入路是治疗骨盆前环骨折的传统手术方法，是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗骨盆骨折的前方入路[5]，至今这一手术方法仍被广泛应用。该手术方式视野暴露好，手术操作空间大，除了可处理耻骨支、坐骨支及耻骨联合的骨折外在对髋臼前柱骨折的处理上也有很大的优势。但该入路切口巨大，需解剖的结构众多，如髂腰肌、股神经、股外侧皮神经、髂外血管束、精索、子宫圆韧带等，容易产生血管神经损伤，且软组织损伤严重、手术时间长、术中出血量大、手术耗时长、术后恢复周期长。
1.1 stoppa入路
手术步骤：stoppa入路采用下腹部正中切口于脐下至耻骨联合做正中切口，纵向切开腹白线，将肌肉向两侧拉开后进入腹膜外间隙，推开膀胱、腹膜，显露骨折端，复位、固定。
Stoppa入路最初是用于修补腹股沟疝的手术入路，源于法国医生Stoppa[6]的大张补片加强内脏囊手术(gaint prosthetic reinforce of the visceralsac GPRVS )。1993年，Hirvensola首次将stoppa入路用于治疗骨盆骨折，而后有学者提出改良stoppa入路，均取得了良好的效果[7]。此入路不需要解剖股外侧皮神经、股血管束、精索（子宫圆韧带）等重要结构也能良好的显露骨折处视野，对于内向移位的骨折在复位、固定以及固定装置的安放上更加易于操作、更符合生物力学的规则。同时该入路使用方便灵活，可根据手术需要适当扩大切口以获取更广阔的操作空间。但是也存在相应的局限性，由于正中切口到达外侧的距离较远，因此对于骨折部位尤其是延续到髂骨的高位前柱骨折的显露存在一定的短板，术后恢复周期长且并发症多。另外该入路在术中对髂外动脉的持续牵拉易造成血管损伤而并发血栓。
1.2 腹直肌外侧入路
手术步骤：沿髂前上棘、腹股沟韧带及耻骨联合上方2-3cm处做弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并切开，在腹直肌及腹内斜肌处切开腹直肌前鞘，沿腹直肌外侧行钝性分离至腹膜外间隙，充分显露骨折，复位，固定。
该入路治疗骨盆前环骨折具有操作简单，创伤小等优点[8]。此手术路径解剖层次清晰，无重要神经血管，操作简单，学习曲线短；使用灵活，可根据手术需要适当延长切口。术中不需切开腹直肌，术后只需要缝合腹直肌外侧与腹内外斜肌，大大减少了出血量，有效缩短了术后恢复期。相对不足之处为伴有损伤腹膜的风险，对术者的解剖知识要求较高，另外有学者质疑该入路破坏了腹直肌的神经支配，增加了切口愈合不良以及腹壁疝发生的可能性。
2 外固定支架固定手术
1973年Carabalona[9]最先在不稳定性骨盆骨折治疗中应用骨盆外固定架，现已被广泛应用。外固定架的使用大大降低了骨盆骨折的死亡率，使不稳定型骨盆骨折的早期急救获得较大进展，甚至可以说是抢救合并休克的骨盆骨折患者，行紧急固定的最佳方式[10]。据Riemer等报道，临床上早期应用外固定架使抢救期间患者的死亡率从22%降到了8%。外架治疗既可作为临时固定的手段，也可在某些骨折类型作为最终治疗来应用，或联合其他固定手段作为最终治疗手段。
手术步骤：根据需要选择合适的进针点（髂嵴、髂前上棘、髂前下棘区），以尖刀片在进针点做小切口，在套筒保护下以丝攻钻孔，拧入螺纹半针，可适当推挤骨盆进行复位。外固定架治疗，手术时间短，术中出血少，对操作环境要求低（急诊室或手术室均可操作），可在骨折的早期作为抢救措施使用，起到减小骨盆容积，减少失血量的关键作用。外固定架的另一突出优点为疼痛轻，对麻醉要求低，可在静脉浅麻甚至局部麻醉下完成手术。但是其弊端也同样分明，外固定架主要对前后挤压和垂直剪切所致的骨折脱位及旋转不稳定骨折提供就位牢靠的固定，而对垂直不稳定骨折的固定作用不牢靠。钉道感染、钉道松动、钢钉周围软组织坏死、影响美观等缺点也难以避免。并且对于肥胖患者，还存在连接杆卡压腹壁、影响活动、造成患者不适等问题。
3 微创手术技术
微创手术技术是指在影像学辅助下，经皮肤小切口予以适当的内固定材料进行骨折的复位及固定。随着对骨盆生物力学研究的不断深入，影像学设备的不断发展以及骨科手术技术的不断发展进步，采用微创技术治疗骨盆骨折已渐显优势。
3.1 椎弓根钉棒系统皮下内固定
手术步骤：自髂前下棘偏外侧做3-4cm纵行切口，钝性分离皮下软组织，解剖股外侧皮神经，以橡皮条做好保护。触摸到髂前下棘并开口，开路锥朝向髂后上棘开路。拧入椎弓根螺钉，对侧同法，拧入螺钉，然后在切口之间做皮下通道，隧道位于下腹部“比基尼”区。根据患者情况将钛棒适当折弯后固定在两侧椎弓根钉上，复位骨折后拧紧螺帽固定。
2003年德国医生Kuttner等。使用椎弓根钉棒系统经皮下内固定治疗骨盆前环骨折并于2009年首次介绍。Gardner等。将该技术称为前方皮下内固定（anterior subcutaneous internal fixator，ASIF）。该技术介于切开复位内固定和外固定之间，为骨折内固定支架，创伤小、护理方便、患者舒适，避免了外固定架的诸多缺点，同时可以提供足够的固定强度。生物力学研究。结果显示ASIF虽然没有钢板固定强度好，但较骨盆外固定架优越。ASIF对于复杂粉碎性骨折、开放性骨折、伴有泌尿系统、子宫等脏器损伤的患者不适用。
3.2 微创MIPPO技术
手术步骤：于同侧耻骨联合做2-3cm切口（若有耻骨联合分离可扩大做跨耻骨联合切口），于同侧髂前下棘做3-4cm切口，逐层分离软组织，分离耻骨联合处的精索（子宫圆韧带），分离髂前上棘与髂前下棘之间的股外侧皮神经，分别以橡皮条予以保护，以手指或卵圆钳等钝性分离于骨膜外做皮下通道，放入预弯好的钢板，在耻骨及髂前下棘处分别以3-4枚螺钉固定。
MIPPO技术是1990年Krettek提出了在皮肤、肌肉下放置钢板的概念性想法发展而来。MIPPO技术是目前较为先进的微创内固定技术，具有创口小，出血少、固定明确、软组织解剖有限的优点，同时可有效保护骨折端血液供应，降低软组织损伤并减少术后感染等并发症发生率。由于钢板紧贴骨面走形，避免了对皮肤及浅表组织的摩擦问题。但是有报道少部分患者有股外侧皮神经损伤的症状。此手术对术者要求较高，需能保证钢板预弯矫形的贴合性，多次放置钢板加重周围软组织损伤，增加手术时间及手术风险。
4 讨论
医学发展至今日，对骨盆骨折的治疗理念和方式在不断的改变和创新。治疗骨盆前环骨折的方法有多种，大致分为外固定支架固定手术（APEF）、切开复位内固定手术、微创手术（MIPPO）技术。各种方法各有利弊，切开复位内固定手术仍是当前的主流手段；作为补充手段的外固定架技术越来越被临床医师所重视；微创治疗手段是近20余年兴起的一种新形式新概念的治疗方式，尚在探索过程中，随着计算机辅助、3D打印等各种新技术的更新及普及，相信微创治疗会在骨盆前环骨折的治疗过程中占据越来越重要的地位。总之，在当今个体化治疗的新型医疗观念下，根据患者的病情及临床医师的手术操作水平选择合理的手术方案方为重中之重。
参考文献:
[1] 裴福兴.骨科学[M].1版.北京：人民卫生出版社,2016:242-243.
[2] Saylam Y,Dikmen G,Bademler S,et al. Analysis of the cause, classification, treatment, outcome and associated injuries of pediatric pelvic ring fractures.[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2015,21 (5):392-396.
[3] Chu CH, Tennakoon L, Maggie PM, et al.Trends in the management of pelvic fracture,2008-2010[J].J Surg Res,2016,202(2):335-340.
[4] Majeed S A,Grading the outcome of pelvic fracturs[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.
[5] Letournel E.Acetabulum fractures: classification and management[J].Clin Orthop Relat Res，1980.(151):81-106.
[6] Stoppa RE.The treatment of complicated groin and incisional hernias[J].World J Surg.1989;13:545-554.
[7] Hirvensalo E,Lindahl J.A new approach to the in ternalfixation of unstable pelvic fracture [J].Clin Orthop Relat Res,1993,(297):28-32.
[8] 杨志龙,王晶晶.腹直肌外侧切口手术入路治疗同侧髋臼并骨盆骨折的疗效分析[J].甘肃科技,2016,32 (7)：97-99.
[9] 潘进社,李亚洲,张英泽,等.不稳定骨盆骨折的外固定架治疗[J].中华创伤杂志,2004,20（6）：326-329.
[10 郑战营.改良外固定架置钉位置治疗骨盆骨折[J].河南外科学杂志,2011,17(2):96-97.