剖宫产脊麻低血压防治进展
任海燕
成都市大邑县妇幼保健计划生育服务中心 大邑县妇幼保健院 四川 成都 611300
脊麻又称为腰麻或者蛛网膜下腔阻滞，蛛网膜下腔阻滞是将局麻药物注入到蛛网膜下腔，使痛觉神经和运动神经麻痹，作用于脊神经根使相应的手术部位产生麻醉效果。是目前常用的一种剖宫产麻醉技术，腰麻的优点有操作简单，麻醉药物用量较少，并且麻醉时间相对较短，起效快，产生的镇痛肌肉松弛效果好。缺点为由于麻醉时间短，所以进行手术的时间受到限制，手术后无法连接镇痛泵，麻醉效果产生后，由于交感神经受到阻滞，导致血管扩张，回心血量减少，血压降低，因此低血压是腰麻的常见并发症，麻醉药物的迅速扩散，使孕妇在手术过程中的血压降低，另外，还有些患者会产生头痛、恶心呕吐、术后尿潴留等不良反应，还会使子宫胎盘血量减少，造成胎儿缺氧，甚至会酸中毒引起神经系统的损伤，所以有效地预防低血压对胎儿和孕妇造成的危害有重要的意义。
1 脊麻低血压的机制和危害
1.1 脊麻低血压的机制和标准
脊麻低血压是指脊麻后的患者的收缩压（SBP）下降幅度＞正常的20%-30%或者下降4kPa，或者收缩压的值＜90-100mmHg，不同的文献上对低血压有多重定义，如动脉收缩压＜13.3kPa或者12kPa,作为脊麻后低血压的诊断标准[1]。
脊麻低血压的机制是注入麻醉药物后，产生对交感神经的阻滞作用，相应的区域发生血管扩张，因而外周阻力下降，血液在静脉中淤积，使回心血量减少，从而心输出量也受到影响，导致动脉收缩压下降，严重者产生低血压。
1.2 脊麻低血压的危害
1.2.1对母体的危害
脊麻后低血压使母体的血流动力学发生改变，从而导致母体发生恶心、呕吐、头痛等不良反应，引起产妇不适，若产妇患有心脏病，则有可能导致冠状动脉供血不足，造成心动过缓，甚至心脏骤停。
1.2.2对胎儿的危害
因为回心血量减少，子宫胎盘的血液灌注量也减少，从而会导致胎儿缺氧，甚至酸中毒引起神经系统的损害，发生胎儿呼吸窘迫、窒息，严重时胎死宫内。
2 脊麻低血压的防治策略
2.1 输液负荷
如前所述，脊麻后产生低血压的原因多认为是血容量减少引起的回心血量减少，因此，为孕妇进行静脉输液可以增加心脏的每搏输出量和心输出量，防治低血压，但是对于心功能较差的病人尽量不采用静脉输液的方法，防止增加右心负荷，以防止发生肺水肿和尿潴留的发生[2]，总之，输液负荷效果因人而异。
2.2 几种方法联合麻醉
一般来说采用脊麻药物的剂量减少也会相应使脊麻时间缩短，但是脊麻时间是对剖宫产手术来说是足够的，如果需要，可以采用硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，此时使用低剂量的脊麻药可以促进母体血流动力学的稳定。
2.3 调整体位
不同的体位对循环的影响主要是阻滞平面和静脉回心血量的影响，一般来说是孕妇采用150左倾仰卧位可以增加孕妇的回心血量，此外，运用下肢缠绕弹性绷带和充气压板的方法，增加压力减少血液淤积，促进下肢静脉循环，降低低血压的发生率。该方法是物理方法，相对安全，但是防治方法一般，效果不显著。
2.4 减慢注药的速度
据相关研究结果表明，注药的速度会影响麻醉药物在蛛网膜下腔的扩散，进而影响阻滞平面，从而降低低血压的发生率。大多数研究中表明布比卡因的使用量为9~15mg，目前有些研究发现当布比卡因的剂量达到7.5mg时，低血压的发生率略微减少，目前不同研究者的研究还存在较多的差异，具有较大争议。
2.5 升压药的使用
众多的预防性措措施都只能够略微降低低血压，有一定的效果，而不能够完全清除，因此在剖宫产时会使用预防性的升压药。
2.5.1麻黄碱
多年来麻黄碱一直被认为是预防和治疗脊麻低血压是应该选用的升压药，麻黄碱同时具有激活α-和β-肾上腺素能受体的活性，是一种拟交感胺类药物[3]，激动α-肾上腺素能受体的作用是可以增加全身血管阻力，进一步升高血压，激动β-肾上腺素能受体的作用是增加心输出量和心率。但是随着使用量的增加，临床中也出现了一些不足，如起效缓慢，麻黄碱能够通过胎盘激动β-肾上腺素能受体从而刺激胎儿代谢，造成代谢性酸中毒。
2.5.2甲氧胺
甲氧胺作用于α受体，使外周血管收缩，同时反射性地减慢心率，但是在临床实践中发现使用甲氧胺后产生产后高血压的患者较使用麻黄碱的患者比例高，因为甲氧胺能够促进子宫血管收缩，不利于子宫血液灌流。
2.5.3多巴胺
多巴胺是去甲肾上腺素的前体，作用迅速，作用时间短暂。高剂量时可增加收缩压，导致血管收缩，引起外周阻力的增加，使血压升高。
2.5.4肾上腺素
肾上腺素是强效的α和β受体激动剂[4]，主要作用是升高收缩压，在治疗量下，使舒张压不变或者减小，给予一定量的肾上腺素可以改善心肌收缩力及静脉回心血量，纠正低血压。
2.5.6去氧肾上腺素
去氧肾上腺素是一种轻效、速效升压药，与低血压使使用麻黄碱比较，去氧肾上腺素使子宫灌注明显增加，静脉滴注去氧肾上腺素可以维持母体的需氧基础值，减少母体恶心、呕吐的发生率，也不会引起胎儿的酸中毒。
3 讨论
如果不加防脊麻低血压并发症的治疗，会增加母体和胎儿各种并发症的风险，由于低血压的发生因素多种多样，只有找到患者低血压发生的因素并进行治疗，才能够早预防低血压的发生，降低其带来的危害。总之，对于低血压的预防，要多个方法联合运用，根据患者个体差异进行改善。始终把患者的生命安全放在首位，具体情况给予具体处理。
参考文献：
[1] 罗化全.不同方法预防脊麻后低血压对剖宫产产妇及新生儿的影响[J].医药前沿,2017,7(23):86-87.
[2] 李刚,简道林.剖宫产脊麻低血压的防治进展[J].实用医学杂志，2010,26(11):1885-1887.
[3] 李会.脊麻-硬膜外联合麻醉下剖宫产手术围术期低血压的防治与护理[J].黑龙江医药,2014,27(05):1219-1221.
[4] 杨连珠.预防剖宫产脊麻后低血压的研究进展[J].医学信息,2015,28(50):383.