口服抗凝剂患者如何进行拔牙

董文豪

四川成都金牛区人民医院 四川 成都 610036

说起“拔牙”，想必大家都不陌生，日常生活中，可能因为多种原因，需要拔牙，如龋齿、牙周炎等。对于拔牙而言，基本步骤是“消毒—麻醉—分离牙龈—挺松—拔除—纱卷压迫止血”。由于心脏科治疗需要，房颤以及瓣膜性疾病病人，临床治疗中，需要服用抗凝剂，防止血管栓塞，预防瓣膜功能障碍。此类口服抗凝剂的病人，如何拔牙成为了学者们探究的一大课题，也引起了广大群众的关注与重视。

1 什么是抗凝剂？

抗凝剂（Anticoagulant），是指采用物理或者化学方法，除掉或者抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固。抗凝剂的基本原理在于促使凝血酶原不能激活，Ca2+是凝血因子IV，其他的是蛋白类。

种类：（1）乙二胺四乙酸，乙二胺四乙酸（EDTA）盐 EDTA包括二钠、二钾和三钾盐，都可以和钙离子结合，生成螯合物，阻止血液凝固。EDTA盐，对红细胞和白细胞形态的影响较小，国际血液学标准公委员会建议血细胞计数选择EDTA二钾作为抗凝剂，用量为EDTA-K2。EDTA-NA与EDTA-K2对血细胞计数的影响不明显。EDTA可影响血小板聚集。（2）草酸钠，草酸钠（sodium oxalate）草酸盐能够与血中钙离子结合，生成草酸钙沉淀，阻止血液凝固。（3）肝素，广泛存在于各种组织中，如肝、肺等，是一种含有硫酸基团的粘多糖，属于分散物质，可增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）灭活丝氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成，不仅可抗凝血酶，而且可阻止血小板聚集。（4）枸橼酸钠（trisodium citrate），枸橼酸盐可结合血中钙离子，形成可溶性螯合物，组织血液凝固。枸缘酸钠包括2Na3C6H5O7、2Na3C6H5、11H2O等多种晶体。枸缘酸，具有保护凝血V因子的作用，促使其活性减低缓，常常用于凝血象检查，也可用于测定红细胞沉降率，毒性小。

2 口服抗凝剂患者的拔牙方法

心脏科收治的病人，很多时候会需要给予华法林等抗凝剂治疗，预防血栓形成或者是栓塞，其作用在于抑制维生素K环氧化物还原酶，使得部分凝血因子以及调节蛋白pc和ps合成障碍，发挥药效。有研究报道称，未抗凝治疗的人工瓣膜病人，每年血栓栓塞发生率约为2.5%-10%，而关于人工瓣膜或者房颤使用抗凝剂的拔牙问题，国内报道较少。

长期口服抗凝剂治疗的病患，其拔牙是一个争议较大的问题，继续抗凝治疗，大大增加了严重出血的危险系数，然而，停止应用抗凝剂，可能引起血栓栓塞，尤其是人工心脏瓣膜病人。过去，关于此类病人的拔牙，提出过多种方案：（1）继续治疗，不改变抗凝作用，以前的报告中，术后出血少或者不出学的患者，大多数凝血酶原时间正常或者低于治疗范围值，凝血酶原时间较高者术后很容易发生出血现象，也有部分病例术后的出血现象难以控制，需要给予维生素K，予以控制。（2）改变抗凝强度，减少或者是在拔牙前2-10天可变期限内，减少抗凝剂的剂量，虽然解决的拔牙的问题，但是，容易引起血栓栓塞，尤其是人工心脏瓣膜病人。最近有研究显示，香豆素撤掉后，凝血酶的活性显著增加，故而提出了高凝血性能反跳理论，不管是否存在反跳现象，患者面临血栓栓塞的时间，明显比减少或者中止应用香豆素的时间长些，因为数日后，便可达到治疗水平，另外，此方法存在需要数日严密监测凝血酶原时间的一大缺点。（3）拔牙前，香豆素由肝素替代，此方法需要住院治疗，且需密切监测抗凝治疗情况，术后，再给予香豆素数天，可以达到治疗水平，对于此方法治疗者，在治疗期间，仍可能引起血栓栓塞。

最新研究提出，对于口服抗凝剂的病人，联合应用生物粘着剂Beriplast与胶原纤维，在不改变抗凝治疗的前提下，进行拔牙。其中，生物粘着剂Beriplast，含有凝血酶与纤维蛋白原以及第Ⅷ因子等，抗凝治疗不改变的情况下，诱导手术创口血凝块形成。Beriplast模拟出血液凝固的最后阶段，凝血酶促使纤维蛋白原凝固，第Ⅷ因子起到辅助作用，促使其交织成网，稳定纤维蛋白，另外，抑肽酶属于抗蛋白酶，可防止因纤维蛋白溶解引起的血凝块早期崩解。口服抗凝剂病人拔牙中，生物粘着剂Beriplast与胶原纤维两者一起使用，局麻或者牙周韧带麻醉处理，拔牙时，尽量减少对周围组织的损伤，且用刮匙刮净拔牙窝，将吸满凝血酶的纱条塞进去，且保持3分钟，达到干燥、止血的目的，沿着牙槽窝壁，放置生物粘着剂Beriplast，再将胶元纤维塞入，缝合创缘，再使用粘着剂，覆盖缝线区域，7天后，拆线，术后，对于心脏瓣膜病人可预防性给予抗生素。此种方法不仅可以减少术后出血和血栓栓塞发生风险系数，而且拔牙后无需住院，也不同监测凝血酶原时间。

口服抗凝剂病人拔牙，如果停用抗凝剂，血栓栓塞危险性明显增加，如果继续给予抗凝剂，可能增加术中大量出血的发生机率。针对口服抗凝剂的病人拔牙，本次分享提供的是生物粘着剂Beriplast与胶原纤维联合使用方案，疗效确切。