警惕阑尾炎声东击西

尤正华

四川省成都市郫都区第二人民医院 四川 成都 611730

近期在我们医院收治了几名患者，患者的症状大致相同，都是由于急性上腹部疼痛来医院就诊的，疼痛的同时还伴有恶心，呕吐等现象，其中两名患者反应还有轻度腹泻。他们对自己疾病非常重视，在感觉到有这种情况后，在五个小时以内都来医院就诊过，但是诊断结果是急性胃肠炎、胃痉挛等疾病。但是患者的症状仍然不能得到缓解。再次到医院进行复诊时，诊断结果为急性阑尾炎，很多患者接受了手术治疗，也有少部分患者采取保守治疗。所幸患者均痊愈，没有造成很大的影响，但是由此事件我们总结了一个问题，很多患者在感觉有症状时，并没有及时到医院就诊，或者就诊时症状并不明显，经常会把阑尾炎误诊为其他疾病，就会耽误患者的治疗，因此对这样的患者一定要认真去检查，警惕阑尾炎声东击西 。

急性阑尾炎是急腹症在外科的常见病因，发病率约占0.1%，各年龄阶段人群都有发病可能。在临床上，约1/3的患者因为缺乏足够典型的临床症状,但是仍能通过影像学检查手段来确诊是否是急性阑尾炎，这类病人被我们归类为疑似急性阑尾炎的人群。

在急性阑尾炎诊治的过程中阴性手术率以及阑尾穿孔率两个指标非常重要。其中阴性手术率指的是把阑尾炎当做术前诊断来进行手术，该手术中正常的阑尾或者最后的病理显示阑尾部位没有炎症的病例的总数占总共进行阴性手术总数的百分比。下面是我们提供的一些疑似急发性阑尾炎的诊断与治疗策略。

诊断病人是否为阑尾炎并不难，根据临床的不同类型及病理的不同，表现形式也不同。我们可以根据以下几方面进行诊断。

1、病人经常会感到右下腹转移性疼痛。这类腹痛最先出现于上腹部位或者脐周,一段时间后右下腹开始发痛,其他的部位痛感有所减轻,右下腹的疼痛逐渐加重或者始终存在。不过仍有一部分人并没明显感受到转移性腹痛。

2、患者可能会有恶心、厌食、腹泻或呕吐等症状,但是厌食症状发生比较早,一般在呕吐、恶心之前发生。

3、因为阑尾的炎症会持续扩大,腹痛感逐渐加剧,患者体温也会增高,但是一般都在38.5℃以内,并且白细胞的计数一般在10,000~15,000/mm3区间范围内。

4、患者做体检时会发现，下腹右侧的麦氏点或许有固定的压痛感，这种诊断的方法在阑尾炎腹痛不显著，发病早期，无明显转移时，更加有意义。

5、炎症会不断的加重，下腹右方的压痛点也慢慢变大，甚至可能出现反跳痛及腹肌紧张的状况，这足以表示腹膜已被炎症侵蚀。

6、部分患者较晚就诊,可能产生全腹肌的紧张感、移动性的浊音及反跳痛。但是，此类紧张的部位主要还是以下腹的右侧为主,如果穿刺后有分泌物，且呈脓性，这说明阑尾已穿孔，已有腹膜炎。

7、部分就诊患者,下腹的右侧能够摸到包块，按压会痛，其边界有的清楚有的不清楚，病人如果再有转移腹痛的症状，这证明阑尾炎症已经被周围的肠管或者肠大网膜粘连，已经被局限化。

8、一些病人有寒战、压痛、发热和肝脏增大的现象，严重的有黄疸，这些都证明门静脉已经被细菌栓子侵入，最终产生门静脉炎。

9、面对阑尾部位发炎的患者，我们让患者咳嗽或是让患者起身将双足跟提起，然后让其突然落下，这时如果患者下腹右侧感到疼痛就证明有炎症反应，这项实验帮助我们判断阑尾炎。

10、检查时将结肠部位交替用双手挤压，使内部充气，下腹的右侧可能会感到疼痛，这也可以证明阑尾部有炎症。

11、因为阑尾位置的变化，做腰大肌的试验及闭孔肌的试验都证明有炎症,这能判断阑尾的位置在盆腔膜后。

12、如果高位阑尾（位于肝下）的情况，还可以通过影像学手段、右腹下侧有空虚感或下按无痛感确诊。

通过上述诊断方式，如果是典型的阑尾炎的诊断对专业医生来说并不难，但是对于非典型的阑尾炎，诊断时我们还要和宫外孕、肠穿孔、胆囊炎、右侧结石、右下肺炎和黄体破裂等进行鉴别。特别是大于40周岁的阑尾炎患者，尤其是没转移性腹痛症状的患者，应先排查外回盲部病变，才可确诊。

急性阑尾炎的治疗一般分为两点：手术治疗和非手术治疗。我们先说一下手术治疗方法：

1 手术治疗

大部分人认为如果诊断是阑尾炎,只要能手术,就应进行切除的手术。下面，介绍一下适应阑尾炎手术的症状:

1.1 急性阑尾炎且有一定化脓性；

1.2 阑尾穿孔或急性坏死性阑尾炎；

1.3 阑尾附近脓肿严重；

1.4 单纯阑尾炎；

1.5 患有慢性阑尾炎的患者，但是病状反复发作人群。

1.6 虽然说阑尾的切除手术是一台小手术,但假如处理不正确,术后容易发生阑尾的残端瘘，阑尾延迟性出血，盆腔或腹腔脓肿，手术的切口有感染，肠粘连等合并症。上述合并症里切口感染较常见,为了减少切口的感染，在进行手术中我们要满足以下几点要求:

1.6.1 对无菌操作技术要彻底掌握，要有无菌观念；

1.6.2 把切口保护好，不能被污染,其中特殊关注皮肤的切口一定要用无菌的纱布进行保护；提起腹膜之后再切开,用甲硝唑的纱布垫来保护周围,保证小切口进行手术,将脓性渗出吸净,在延长腹膜的切口时填充灭滴灵纱布垫,以防腹膜的外面存在脓性渗出物。腹膜巾上好后,将纱布移去,然后再对阑尾系膜及阑尾的根部做处理；用浸泡甲硝唑的纱垫把切除后的盆腔、阑尾根等部位擦拭干净。

1.6.3 结扎牢靠；

1.6.4 根部实际情况，对根部采取荷包或者肠脂垂包缝合术。

1.6.5 有严重腹腔污染的患者,工作人员应将手术台进行调整，使其呈头高足低的状态,然后用浸泡甲硝唑的纱布清理彻底,尤其避免冲洗,特别是做皮氏切口。

1.6.6 手术完成后对手术器械和纱布数量进行盘点，确保无误。

1.6.7 按照阑尾炎的程度,可以在手术全程各阶段给抗生素,控制其感染,最大可能得减少术后并发症。

2 非手术治疗

2.1 抗生素治疗：经典的观念认为,一旦确诊为急性阑尾炎,应该立刻做阑尾切除手术，这样能够避免类似穿孔症状的产生。但近期资料显示,阑尾炎早期，采用保守的治疗方式最终也能获得好的效果。保守治疗后，进行2年的随访活动，发现疼痛的复发率低于14%,总有效性高达83%。据分析，以下几种情况适合用抗生素治疗：

2.1.1 症状较轻微，发病时间比较短；

2.1.2 病状阴性，未明确诊断,存在观察的时间；

2.1.3 延迟诊断超2天，病变部位有局限性；

2.1.4 病人拒绝手术或者不宜手术；

2.2 中药治疗：采用行气活血、清热解毒及祛痰排脓和通里攻下的方剂。常用方剂：阑尾化瘀汤、大黄牡丹皮汤。

2.3 针刺疗法：针刺阿是穴、阑尾穴及足三里，每天2次，每次要留针20-30分钟。