1例消化道尖锐异物存留的处理方法探讨

吴超良1 刘木财2

1.汕尾市慢性病防治站 广东 汕尾 516600
2.汕尾市公安局禁毒预防中心 广东 汕尾 516600

【摘 要】通过记述1例消化道尖锐异物存留患者的求医过程，辗转三家医院，揭示医院的处理方法，暴露出很多问题，希望医疗机构吸取经验，以免再次出现类似的低级错误。

【关键词】尖锐异物；处理方法；腹部平片；CT扫描；内镜

消化道异物是指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于消化道。在我国城乡，因误吞异物入消化道的意外现象较为常见，异物多为鱼骨、家禽骨、义齿、硬币、螺丝钉、儿童小玩具等。小而光滑的异物对机体影响不大，可自行随大便排出体外，但较大或锐利的异物会对消化道黏膜造成一定伤害，甚至可致消化道穿孔。本文中的1例消化道尖锐异物存留患者经过曲折的求医过程，最终虽然已顺利解决问题，但也暴露出某些医院的问题多多，值得广大医务人员吸取经验教训。

1 三家医院的处理方法

1.1 在海丰县某二级医院

患者，男，17岁，有吸毒史，于2019年4月14日下午3点左右，在农村一家私人牙科诊所做根管治疗时，因吸毒引起幻觉将一支根管扩大针（一端尖锐，长约38mm）吞进食管。牙医带患者赶赴海丰县某二级医院五官科求医，该科医生给出处理意见：1、建议进一步检查；2、请内科会诊。患者在五官科没有被收治住院和开出相关检查单的情况下前往急诊科就诊（急诊科的就诊记录显示2019年4月14日15时37分）。急诊科医生诊断意见是"上腹部异物存留"，开出胸片、腹部平片检查单。4点30分左右，急诊科医生看了拍片结果之后建议请外四科会诊，并安排护工带患者及陪人前往外四科看医生。值班医生检查了患者的身体，看了X光片和纸质报告单，诊断意见是"消化道异物"，建议"若出现腹痛随诊"和"定期复查腹平片"，叫患者不用紧张，回家多吃韭菜使异物随大便排出。就这样，患者回家吃了一顿饱餐韭菜。后来受他人提醒，认为这种处理方法有危险。患者及陪人在当日晚上8点半左右再次来到该医院急诊科求医。急诊科医生看了患者第一次的X光片，检查了患者的身体，诊断意见是"中腹部异物"，再次开出腹部平片检查单，建议"请外四科会诊"。腹部平片（立位）示检查所见：中腹部约腰2椎体水平见一针状高密度影，长约30mm，余腹部可见散在肠气及内容物分布，未见肠管扩张或液气平面，双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。影像学诊断意见是中腹部异物存留。患者的第二次X光片和报告单经急诊科医生看后，被要求拿给外四科的医生看。外四科的医生看后表示同意急诊科的诊断意见，建议观察，没有安排收治住院和其它检查。患者亲属认为该医院这样的处理方法不靠谱，于是决定往汕尾市找更高级的医院求医。

1.2 在汕尾市某三级医院

急忙到了汕尾市城区某三级医院，急诊科的医生又开了腹部平片检查单，放射科的报告单示检查所见：腹部未见游离气体影，腹部肠管见少许积气及内容物，中腹部约腰3椎体水平见一针状致密影，边界清，长约30mm。腹部未见明显扩张积气及液气平面。双侧腹脂线清晰。看了结果之后，医生说针的位置无法确定，建议上级医院进一步检查治疗，并催促患者家属赶快去广州就医，以免发生意外。就这样，当晚11点多钟，患者家属雇用社会车辆前往300公里远路的广州市。

1.3 在广州某三甲医院

到了广州某三甲医院急诊科，已是4月15日凌晨4时左右。在急诊科留观，医生开了腹部平片检查单。放射科X线诊断报告单示：腹部腰2椎体左侧份可见一针状金属高密度影，长约31mm。腹部结肠内见较多肠内容物，肠腔未见扩张，未见液气平面，两膈肌下未见游离气体影，未见肠梗阻及胃肠道穿孔征象。4月15日早上7时4分，急诊科医生在病历中写道：误吞金属异物约15小时，偶有刺痛感，无恶心呕吐。生命体征平稳，全腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，腹肌不紧张。建议密切观察，禁食，口服石蜡油20ml，每6小时1次。每隔6~8小时复查腹部平片（立位）。如有剧烈腹痛，需考虑异物刺破肠管可能，需行平片定位并行急诊剖腹探查异物取出术。

患者自4月15日凌晨4时进该院急诊科至4月16日早上7时30分，按医嘱做了5次腹部平片检查，X光片显示异物的位置基本在腹部约腰2椎体水平处。急诊科医生认为异物在肠里，继续留观，必要时手术治疗。患者遵医嘱禁食，靠静脉给予能量支持。患者家属的情绪极度紧张，在4月16日上午9时，挂门诊胃肠科专家号看看教授的意见。某教授看了患者所有的X光片后认为异物还在胃部，吩咐家属找急诊科联系内镜室处理则可。可是，当家属满心欢喜将教授的意见告诉急诊科医生时却遭指责不尊重医生，并表示患者在急诊科处理就该听急诊科医生的安排，私下另找哪位教授看病就去叫教授联系内镜室。家属火了，扬言要是患者体内的异物明明在胃部可以通过内镜取出而急诊科不作为或乱作为导致拖延时间让异物刺破内脏发生严重事故的话绝对不放过相关医生。听见留观病室的争吵声，科里一位女医生进去了解情况，觉得有必要做CT扫描来确定异物的位置，况且一直没做过CT扫描检查实属欠缺，于是一边安慰家属一边开出CT扫描检查单。1小时后的放射科CT诊断报告单示胃腔见一纵行高密度金属针影，长约38mm，尖端位于胃小弯，头端位于可疑进入肌层紧邻浆膜层，尚未见突破进入周围脂肪间隙内，邻近脂肪内或腹腔内未见游离气体影。看了CT报告后，急诊科医生才开始联系内镜室的医生准备取出异物。4月16日下午4时，电子胃镜检查报告单示：进镜至胃内可见胃角近胃体小弯侧有一金属针形物刺入胃壁，局部无出血。用异物钳拔出后取出金属异物，局部可见一点状病灶，予钛夹闭合。术后观察其余消化道无明显损伤。4月18日下午5时，患者康复出院。

图1 患者电子胃镜图片 图2 从患者胃部取出的尖锐异物

2 讨论

消化道异物所致危害的大小和严重程度与多种因素相关，一经确诊，应结合患者病史、异物的危险性高低及所在部位充分评估其危险程度。临近腹腔重要器官以及大血管的尖锐异物，应引起足够重视，及时采取最佳处理方法。文中的患者自2019年4月14日下午4时至4月16日早上8时在三家医院求医期间共做了8次腹部平片（立位）检查，检查结果基本相同，值得一提的是异物的位置几乎都在腰2椎体水平处，在没有进一步做CT扫描或内镜检查的情况下，却被三家医院的急诊科诊断为"中腹部异物存留"、"消化道异物存留"、"肠里异物存留"，没有一次CT扫描检查或内镜检查。最为可怕的是医生劝解患者别紧张，回家多吃韭菜排出异物。尖锐异物属于高危异物，应该以急诊内镜处理。患者的病史及临床表现提示异物位于食管入口以下部位者，应首先行影像学检查，通过正位和侧位X线平片，一般可以确定异物部位、大小、形状、数量以及是否潜在肠梗阻和穿孔等并发症。但是，如果不能定位异物，则需要CT扫描，特别是X线平片显示异物可能在胃部或在十二指肠者，可直接行内镜探查并积极试取（除外禁忌征）。消化道穿孔是目前我国临床外科中比较常见的腹部急症，其病情比较严重并且发展速度较快，若不能及时给予手术治疗，很大可能会影响到患者的生命安全。常见的修补消化道治疗方法，主要包括开腹手术和腹腔镜手术。消化道穿孔的患者应防止重体力劳动，在生活和工作中，应减少身心压力，适当的放松心情，以保持良好的心理状态 [1]。患者在出院后，如出现异常的情况，则应及时进行诊治和治疗，按时进行检查。对于医生和护理人员而言，在进行治疗和护理时，应遵守操作规程[2]。与传统外科手术相比，内镜处理具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。本案例中的患者，在经过多次腹部平片检查结果没明显变化的情况下，医生还采取继续观察患者甚至拟定开腹手术的处理方法实在不靠谱，实在不应该不借助CT扫描和内镜的临床作用。取异物的内镜可选用前视式纤维胃镜或电子胃镜。

目前, 在医患关系还是处于紧张状态的情况下,减少医疗事故无疑是对构建良好医患关系的极大支持,因此,对医者而言,应该努力提高诊治水平、拓宽诊断思维、不要轻易跟随他人的诊断结论。本案例虽然没有酿成大的医疗事故，但也不可否认是对医疗机构再次敲响了警钟。同时，奉劝青少年珍爱生命，远离毒品。社会要给予失足者更多关爱，让他们走上正确的人生路。汕尾市涉毒人员收治康复中心成立于2017年10月，该中心采取"公卫合作、共管共治"的理念，依法收治病残吸毒人员，开展戒毒医疗、常规治疗、大病救助和卫生防疫等管理工作，有效地解决了汕尾市病残戒毒人员收治难问题，体现了政府对戒毒人员的大力支持。

参考文献:

[1] 孙晓娟.新生儿胃穿孔围术期的护理体会[J].实用临床医药杂志，2012,16（18）：32-34.

[2] 谢冬萍，徐雪芳.腹腔镜下急性胃穿孔修补术护理[J].全科护理，2013,11（11）:991-992.