硬膜外血贴靶向治疗自发性低颅压头痛

樊继军 雷万霆 马 彦* 姬 明 谢丙豪

宁夏石嘴山市第一人民医院神经外科 宁夏 石嘴山 753200

【关键词】硬膜外血贴；自发性低颅压综合征; 体位性头痛;

自发性低颅压综合征(SIH)也称原发性低颅压，是指原因不明、颅压 ＜ 60 mm H2O 的一组临床少见综合征，其主要临床表现为体位性头痛，直立位或坐位时加重，平卧后缓解或消失[1]。由于临床上较为少见、重视不足，常被误诊为病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颈椎病等疾病。目前治疗的方

法很多，如大量补液、穿紧身裤和束腹带、应用咖啡因、漏口修补术等，方法繁多，但收效不是很满意，近5年来我们

采用自体硬膜外血贴疗法治疗自发性低颅压头痛患者16例，

效果显著，现报告如下。

１ 资料和方法

1.1 一般资料

选自 2014 年 1 月至 2019 年 6月宁夏石嘴山市第一人民医院神经内、外科收治的 16例 SIH 患者。男性 9例，女性 7 例，年龄 16～78 岁，平均年龄 54．2±5．6 岁。本组患者既往均无明显头部和脊柱手术、外伤史，慢性起病。可疑诱因为：剧烈咳嗽3例，长途步行4例。其余9例无明显诱因。

1.2 临床表现

本组 16例患者表现相似为体位相关性头痛，即头痛在直立后 15min 内出现或加重，恢复卧位后 30min 内逐渐减轻。头痛部位为: 额、颞部 8 例、枕部 5 例、颈肩部 3例。头痛多为钝痛、刺痛、胀痛或波动性头痛，伴有恶心、呕吐者 2例，眩晕、视物模糊、听力下降者 3 例，嗜睡者 1 例。

1.3 实验室检查

16 例均行腰椎穿刺，16例脑脊液( CSF) 压力均低于 60mm H2O，其中 ＜ 30 mm H2O 者 3例，30 ～ 60 mm H2O 者 13 例，CSF 无色清亮、透明 12 例，淡黄4 例;常规送 CSF 检查，蛋白增高 9 例,其中合并白细胞数增高 4 例，糖及氯化物均在正常范围内; 其余 7 例均未见明显异常; 行抗酸、革兰氏和墨汁染色均未发现微生物.

1.4 影像学检查

16例患者均行头颅 CT 平扫检查，正常 11 例，脑室变窄、双侧硬膜下积液4例，硬膜下少量血肿 1 例。10患者行CT脊髓碘造影（CTM）检查，6例因碘剂过敏或CTM显示不清漏点。选择鞘内注入生理盐水后MRI的T2脂肪抑制序列成像判断自发性脑脊液漏口。CSF 向外蔓延、溢出到脊髓周围软组织间,其中在颈、胸、腰段均有多发硬膜外间隙积液 2 例，单纯颈段5例，胸段3例，腰段6例。

1.5 治疗及转归

通过脊髓CT造影或MRI确定隐性CSF漏及漏的确切位置,抽取患者自身血液10—30mL靶向注射到漏出CSF的硬脊膜外间隙部位。如果需要多点治疗，一周后再次血贴。本组2例有多发漏点分次分别于颈、胸、腰硬膜外间隙注入自体血。手术后平卧48小时，后渐抬高床头，下床活动，术后4周内避免剧烈活动。3例在治疗后2周症状复发，选择再次靶向血贴注入。本组16例经积极治疗全部痊愈出院。随访 6 个月，均无低颅压头痛复发。

2 讨论

低颅压性头痛可分为继发性和自发性，前者继发于各种可致脑脊液减少的原发疾病[2]，如脑外伤、脑室分流术、各种原因引起的脱水、休克以及血压降低、脑脊液漏等。本组16例均排除了上述各种病因；后者原因不明，目前已经证实多数是自发性脑脊液漏所致，引起脑脊液漏可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有关。各种诱因都存在损伤硬膜薄弱结构导致脑脊液慢性局部渗漏，本组7例有明显诱因，由于脑脊液量减少，颅内压降低，脑组织移位下沉颅底的硬脑膜、神经、血管被压在凸凹不平的颅底骨上，使得这些结构受到牵拉以致变形、移位、扭曲刺激痛觉神经产生头痛等一系列临床症状。自发性低颅压患者脑脊液漏口的检出对自发性低颅压诊断与治疗均至关重要。可供选择的影像学检查方法包括CT脊髓造影、MR脊髓造影、核素脑池显像等。目前，CTM是对CSF漏口做出准确定位的最佳选择 [3]，可以很好显示神经根袖的扩张、硬脊膜外积液及脊膜憩室等。本组10例通过CTM能够明确显示出漏口。CTM较常规MRI能更好显示漏的位置，但CTM具有一定的假阳性率，且需要做全脊髓薄层扫描才能有效发现病灶。近几年，应用鞘内注入生理盐水后MRI的T2脂肪抑制序列成像来判断自发性脑脊液漏口在临床上越来越被重视。其灵敏度高，假阳性率低并且方法安全、简便、经济。特别适合于CTM 检查阴性的SIH患者漏口的查找，是CTM 很好的补充。本组6例通过此方法明确了漏口部位。SIH一般为良性病程，若诊治及时，预后良好。对于SIH，目前尚没有明确的治疗指南，一般在行侵入性治疗前先行保守治疗，包括绝对卧床休息2-3周、多饮盐水，静脉滴注生理盐水2000-3000/日、穿紧身裤和束腹带、使用咖啡因等止痛药、蛛网膜下腔注射生理盐水及糖皮质激素，总之，方法繁多，收效不是很满意。本文16例患者用自体血硬膜外血贴疗法治疗此症，硬膜外血液填充后可以形成有机组织凝结，填塞脑脊液漏口。据报道硬膜外血液填充 48 小时内成纤维细胞活动产生，2 周时胶原沉积，3 个月时形成瘢痕修补漏口，从而达到治疗的目的。该方法一次性治愈率高，且如果效果不好可以选择重复治疗。本组3例首次效果不好，重复治疗效果满意。本法创伤小、并发症少、临床效果满意，既简单方便，又经济实惠；不仅减轻了患者的经济负担，而且缩短了住院时间，患者乐于接受此法，是一种简单而又行之有效的方法。

参考文献：

[1] 贾建平.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2012:169.

[2] 李俊，周东红，张伟． 细针引导与普通腰麻穿刺术后并发症的比较［J］.南通大学学报( 医学版) ，2017，31( 4) : 299-300．

[3] 曹佑军，王瑾，龚向阳.脊髓 MR 水成像和MR 鞘内造影诊断自发性颅内低压脊髓脑脊液漏的初步研究 [J]. 中华放射学杂志，2011，45:235-239.

基金项目：宁夏医科大学校级科研课题编号：XY2 017062

通讯作者：马彦，神经病学硕士，神经内科主任医师，Email:13709522358@163.com