强化护理对椎体成形术治疗骨质疏松性椎体
骨折疗效的影响

王月娥* 傅茹萍 林恵燕

福建省泉州市910医院骨科 福建 泉州 362000

【摘 要】目的：探讨强化护理对椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoPorotic vertebral comPressive fractures，OVCF）疗效的影响。方法：自2010年6月～2014年5月将经椎体成形术治疗的OVCF患者58例随机分为强化护理组和对照组，强化护理组30例，对照组28例。强化护理组在常规护理的基础上给予心理护理、疼痛护理、饮食指导、功能锻炼、安全预防及院外指导的强化护理。对照组在院期间给予常规护理，出院后由家人安排护理。于术前、术后1 年，进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障碍指数( Oswestry disability index，ODI)评价并给予记录。同时记录椎体再骨折率及术前、术后1年骨密度T值。结果：术后1年强化护理组术后1年VAS、ODI评分、骨密度T值及椎体再骨折率分别为1.91±0.43， 28.33±4.53， -2.33±0.43SD及3.3%，均优于对照组，差异有统计学意义( t值或x2值分别为：-3.558，3.078，2.762，4.469，P＜0. 05) 。结论：行椎体成形术的OVCF患者，结合药物抗骨质疏松，给予强化护理干预能够减轻疼痛，增加抗骨质疏松效果，降低再骨折发生率，值得临床推广。

【关键词】：强化护理；椎体成形术；骨质疏松；椎体压缩性骨折

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoPorotic vertebral comPressive fractures，OVCF）是老年人群的常见病。文献报道我国每年新发OVCF 70万例,16％女性和５％男性会出现有症状的椎体骨折[1]。椎体成形术因其起效快，疗效肯定，目前已成为治疗OVCF的主要方式。但因OVCF需要长时间的综合性治疗[1]，所以强化护理对于经椎体成形术治疗的OVCF患者具有重要意义。自2010年6月～2014年5月解放军180医院骨科对经椎体成形术治疗的OVCF患者采用强化护理干预获得良好效果。现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料：

本组共58例，皆为单节段OVCF，分为强化护理组和对照组。所有患者均对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。其中强化护理组：30例；男9例，女21例；年龄63岁～85岁，平均年龄71.3±4.8岁。其中责任椎体：胸7椎1例，胸8椎0例，胸9椎2例，胸10椎0例，胸11椎2例，胸12椎8例，腰1椎8例，腰2椎4例，腰3椎2例，腰4椎2例，腰5椎1例。骨密度T值为：-4.1～-2.3SD，平均-2.96±0.51SD。体重指数：19.81～26.93，平均：23.16±1.76。对照组：28例；男10例，女18例，年龄62～88岁，平均69.6±6.3岁；其中责任椎体部位：胸7椎0例，胸8椎1例，胸9椎1例，胸10椎1例，胸11椎3例，胸12椎7例，腰1椎9例，腰2椎2例，腰3椎0例，腰4椎2例，腰5椎2例。骨密度 T值为：-4.0～-2.5SD，平均-3.03±0.57SD。体重指数：19.77～26.12，平均：23.31±1.62。两组患者性别、年龄、责任椎体及骨密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

1.2 治疗方法

入院后积极完善术前常规检查、准备，择期在局麻下C型臂X线机引导下行椎体成形术，术后给予心电监测，术后6h佩戴腰围下地行走。每日给予口服元素钙600mg，活性维生素D3 0.5ug，降钙素鼻喷剂喷鼻200UI，每年静滴5mg唑来膦酸。并定时监测血钙水平。

1.3 护理处理

强化护理组在常规护理的基础上实行强化护理干预：①、心理护理：根据每个患者的心理特点，制定个体化的心理指导方案，使患者保持良好心态，积极面对疾病。并根据患者的心理变化，调整康复治疗方案。做好OVCF相关知识的健康宣教，讲解OVCF的危险因素、不良后果、治疗方法及椎体成形术可能存在的并发症。指导他们改变不良的生活习惯以及对疾病的恐怖心理，提高患者对疾病的认知度和对治疗的依从性。②、疼痛护理：指导患者放松身心，让患者多听一些轻音乐以分散其注意力，改善患者负面情绪，降低患者疼痛敏感性。加强患者及其家属疼痛健康宣教，宣教内容包括疼痛产生的原因、评估方法及止痛措施等。术前半小时为患者按照自控镇痛泵进行超前镇痛，以缓解患者疼痛感。在应用镇痛泵期间每隔4小时对患者疼痛状况采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） [2]进行评估，当疼痛评分>3分时及时向主治医生汇报情况，并根据医嘱给予相应处理。③、饮食指导：根据OVCF患者个人情况制定合理食谱，如奶制品、鱼类、肉类、豆制品、骨头汤、虾皮、海鱼、蔬菜,应戒烟酒、少饮咖啡，避免进食高盐食物[3]。并制定合理摄入量，促使患者摄入均衡合理的钙、维生素D、蛋白质及微量元素。④、功能锻炼：主要包括两方面：1、肌肉力量的锻炼，应遵循量力而行、循序渐进的原则；伤后前3个月肌肉力量的锻炼应以平卧位的功能锻炼为主，站立位为辅。若有患者患有髋关节或膝关节骨性关节炎，应指导患者避免如半蹲、爬山、上下楼梯等功能锻炼。2、肌肉平衡的锻炼，通过做操、单腿站立、踮脚等运动，锻炼神经肌肉协调性。如果存在严重的功能障碍、肌肉痉挛或无力，可行物理治疗。患者运动后心率应在最大心率的70％～80％。用公式表示为(220-年龄)×(70％～85％) [4]，计算出运动最佳心率范围。严禁暴力或过度功能锻炼。同时指导患者尽可能进行户外锻炼，增加阳光照射量。⑤、安全预防：入院后对其采取跌倒风险评估，帮助其分析诱发跌倒的可能因素，有针对性地提出预防跌倒措施。平时注意保持良好的姿势，使用腰围以避免脊柱负重，同时还嘱其应提高动作的协调性，降低因跌倒而引起的再骨折发生率。指导患者避免长时间乘车、过度负重、弯腰拾物等高危行为。术后３个月下地行走时佩戴腰围或支具保护。⑥、院外指导：对照组出院时给予常规指导,出院后1年内由责任护士每月1次回访,了解病人康复情况,提醒病人按时复查,继续进行心理护理，指导、督促病人保持合理的饮食、良好的生活方式和习惯,坚持服药,按阶段指导功能锻炼,并做好详细的记录。对照组在院期间给予常规护理，出院后由家人安排护理。

1.4 评价指标

术后对两组随访12个月～25个月，平均15.3±5.2个月。于患者术前、术后1年，进行VAS评分及Oswestry功能障碍指数( Oswestry disability index，ODI)评价[5]并给予记录。同时记录椎体再骨折率及术前、术后1年骨密度T值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，两组计量资料以x±s形式表示，两组之间指标比较采用成组设计独立样本t检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。计数资料用率表示，组间比较采用x2 检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般资料经统计学处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

表1 强化护理组和对照组组的一般资料情况比较（1）（n=58，x±s）

组别	性别		年龄（岁）	骨密度T值(SD)	体重指数
	男	女
强化护理组（n=30）	9	21	71.3±4.8	-2.96±0.51	23.16±1.76
对照组（n=28）	10	18	69.6±6.3	-3.03±0.57	23.31±1.62
t（x2）值	0.215		1.163	0.486	-0.344
P 值	0.643		0.251	0.624	0.737

对收集的资料进行统计分析，强化护理组术前VAS、ODI评分、骨密度T值同对照组无明显差异( P >0. 05)，术后1年VAS、ODI评分、骨密度T值及椎体再骨折率均优于对照组，差异有统计学意义( P <0. 05) 。见表3：

表2 强化护理组和对照组组的一般资料情况比较(2)（n=58，x±s）

组别	责任椎体部位
	胸7	胸8	胸9	胸10	胸11	胸12	腰1	腰2	腰3	腰4	腰5
强化护理组（n=30）	1	0	2	0	2	8	8	4	2	2	1
对照组（n=28）	0	1	1	1	3	7	9	2	0	2	2
x2值	6.598
P 值	0.763

表3 强化护理组和对照组组术后情况比较（n=58，x±s）

组别	术前VAS	术后1年VAS	术前ODI	术后1年ODI	术后1年骨密度T值（SD）	再骨折率（%）
强化护理组（n=30）	7.83±0.53	1.91±0.43	77.23±8.11	28.33±4.53	-2.33±0.43	3.3（1/30）
对照组（n=28）	7.63±0.61	2.36±0.53	76.35±7.85	32.11±4.82	-2.71±0.61	21.4（6/28）
t（x2）值	1.342	-3.558	0.428	3.078	2.762	4.469
P 值	0.187	0.000	0.676	0.003	0.008	0.035

3 讨 论

OVCF不仅是一种躯体应激，也是一种心理性应激，可带来心理上的创伤，引起一系列心理负面改变。此外OVCF带来的严重疼痛、生活质量下降、经济负担同样会导致抑郁情绪的产生。这些心理改变可以直接或间接影响患者及其家属的身心健康，影响患者的生理、心理、社会康复及其生存质量[6]。同时本组患者为老年人，由于身体机能的衰退，对病痛的忍受能力明显减弱，在思想上对疼痛的恐惧更是明显，他们对医疗行为存在恐惧心理，医从性差。而椎体成形术基本为局麻下进行，麻醉效果一般，术中反复穿刺会导致较强烈的疼痛，疼痛将加重患者本就存在恐惧感 [7]。疼痛及恐惧感将导致血压的急剧变化及患者不能配合手术，部分患者甚至术中拒绝手术。因此在患者入院时即进行一个针对性的心理护理及疼痛护理是必不可少的，不仅可以改善患者的负面心理，减轻疼痛，有利于治疗的开展，提高疗效，更可以增加患者对医护人员的信任及医从性，建立良好的医患关系。

在行椎体成形术后，OVCF患者需要长期的抗骨质疏松治疗[8]。一个系统、持续性、联合抗骨质疏松治疗方案才能从根本上提高骨量及骨强度，减轻疼痛，降低再次骨折的发生率。椎体成形术可以在短期内加强椎体的强度，并具有优秀的止痛作用, 便于早期下床活动, 减少并发症。但对于已存在的骨质疏松起不到改善作用，因此需要进一步的抗骨质疏松治疗。但相当一部分患者在行椎体成形术后，因疼痛得到缓解，往往忽视抗骨质疏松治疗，认为椎体成形术后无需进一步治疗，进而导致骨质疏松加重 [9]。而骨质疏松加重，会导致椎体愈合速度缓慢且骨密度及骨质量不良，容易导致椎体延迟愈合或不愈合，增加椎体进一步塌陷的可能。即使在疼痛等临床症状消失后，也将因椎体低骨量和骨组织微细结构破坏，使骨强度及骨脆性进一步恶化，皮质骨机械力量下降，形成再骨折。因此OVCF患者入院后通过治疗及护理获得良好疗效并建立对医护人员的信任后，需要护理介入来进一步长期跟踪、指导及监督患者院外长期治疗，防止患者中断治疗，进而提高治疗效果，防止骨质疏松加重及降低再骨折发生率。

OVCF患者的抗骨质疏松治疗方案，不只是单纯局限于药物治疗，同时也包括饮食及功能锻炼[10]。饮食结构的不合理可导致低钙摄入、低维生素D、低微量元素、高钠、高磷、蛋白质过高或缺乏，导致骨量流失。钙及维生素D是抗骨质疏松最重要的因素。但国人钙的饮食摄入量仅为需要量的半数，因此改变饮食习惯来增加饮食来源钙摄入是有效的抗骨质疏松的方法[11]。蛋白质的摄入量及种类也是影响骨质疏松症的重要因素。低蛋白与骨量的丢失呈显著正相关，膳食中低蛋白质的摄入提高了骨量的丢失 [12]。同时，高动物蛋白摄入也是OVCF患者应当避免的。Feskanich等[13]认为高动物蛋白的摄入是骨质疏松症的膳食危险因素，提高了骨质疏松性骨折的发生率。另外，吸烟、酗酒、高盐饮食、大量饮咖啡等同样是骨质疏松的危险因素。因此，加强对OVCF患者的饮食护理，使其保持平衡膳食，合理的营养摄入，可以维持骨骼健康，降低再骨折风险。

本组患者未发生骨折前活动量较正常人少，在发生骨折后，其活动量的进一步减少，将造成骨质疏松加重，进而引起骨质疏松源性疼痛加重。骨质疏松源性疼痛会令患者活动量进一步减少，反过来又会造成骨质疏松加重，二者造成恶性循环。Sens B等[14]认为一个适当的运动或机械负荷的力学刺激能使成骨细胞增殖和分化增加，促使骨形成增加。同时进行户外功能锻炼，接受阳光照射可促进胆固醇转变为维生素D，使钙吸收增加[15]。因此在患者行椎体成形术后，疼痛已明显缓解的情况下，早期护理介入，合理制定并指导患者早期进行功能锻炼是抗骨质疏松重要部分。Greig AM等 [16]通过对椎体骨折、后凸畸形和老人骨质疏松躯干肌肉的相互关系进行研究，认为骨折后脊柱姿势的调整以及躯干肌肉收缩模式的改变，改变了肌肉对于人体的平衡功效和椎体的负荷压力，增加了再骨折的风险。而功能锻炼同时能增加肌肉力量及身体平衡性，进而预防跌倒，降低骨折风险。合理饮食、功能锻炼与抗骨质疏松药物相结合可以起到协同作用，三者结合能协同能缓解疼痛，减少骨量丢失和新骨形成，有效抗骨质疏松，降低再骨折的风险。

本研究中，强化护理组在术后1年VAS、ODI评分、骨密度T值及椎体再骨折率均优于对照组，具有统计学意义。因此对于行椎体成形术的OVCF患者，结合药物抗骨质疏松，给予强化护理干预能够减轻疼痛，增加抗骨质疏松效果，降低再骨折发生率，值得临床推广。

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作者单位：362000福建泉州，解放军第180医院骨科20病区

通讯作者：王月娥，女，本科，护师，电话:15260812896，E-Mail：yibaitudiydy@sina.com

基金项目：南京军区医学科技创新面上A类课题，复合可吸收骨水泥结合微创技术治疗胸腰椎爆裂性骨折的研究，编号：12MA072