快速康复外科在肝癌切除患者中的临床应用研究进展
阮 婕 陆海鲜
广西医科大学第五附属医院南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科 广西 南宁 530022
【摘要】随着肝癌发病率逐渐升高及医疗压力增加，降低手术后应激反应、并发症发生率及病死率、缩短术后住院时间和减少住院费用成为目前医患的共同追求。快速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)的快速发展，在肝癌肝切除术患者中的应用也越来越广泛，在传统治疗的基础上提供了新的想法及思路。为近进一步探讨ERAS理念在肝癌切除患者中的临床应用研究进展情况，在此作一简要的综述。
引言
原发性肝癌在我国目前仍属于高发疾病 [1]。目前肝癌治疗方式较多，但是目前常用的包括为手术及介入治疗等[2-3]；手术治疗中肝移植是肝癌最佳治疗方案，但由于肝供体远不能满足实际临床需求，因而肝切除术是肝细胞癌（HCC）的首选治疗方法。虽然随着医疗技术及器械的不断进步，肝癌患者围术期死亡率有所降低，但手术并发症的发生率仍处于较高水平，术后平均住院日较长，是临床上急需解决的热点问题之一。
ERAS是将麻醉学、疼痛管理及外科手术治疗等新方法与传统术后护理方法的改进后相结合的一种综合临床治疗方案 [4]。目前Eras理念已经在泌尿外科、胃肠、妇科及骨科等专科治疗中逐渐开展，并结合自身专科病种对ERAS理念实施进行了深入的研究及改进。在肝癌切除患者中，联合ERAS理念指导手术方式、麻醉、围手术期护理对其治疗效果都有影响，但目前对于肝癌疾病患者ERAS理念指导下的治疗并没有更为系统的描述。现就ERAS理念在肝癌疾病所致肝切除患者治疗的临床应用研究进展情况进行简要的综述。
1 ERAS在肝癌切除术患者中的应用进展
ERAS在手术中的应用技术包括手术方式选择、是否精准肝门阻断及切除、术中是否放置引流管、皮肤缝合方式等[5-6]，临床实践证明ERAS在手术过程中的介入能有效促进患者的康复。更值得注意的是，ERAS 应用于开放性肝癌肝切除围手术期中具有安全保障、操作可行、效果良好等优点[7]。彭朗分析了81例原发性肝癌开腹肝切除术患者通过比较ERAS术患者后肛门排气时间，术后NRS评分，术后引流管拔除时间和术后住院时间明显优于对照组（ P均>0.05），故而ERAS 应用于肝癌切除患者围手术期的管理是安全有效的，能加快患者术后恢复[8]。目前微创手术概念在不断更新演化，主流观点其认为微创手术伤口小、愈合快、恢复时间短、并发症少 [9]，与ERAS理念有相似之处，因此有研究者将ERAS理念其微创手术相结合并加以改进，在临床使用中也取得良好效果。周兵分析总共50例接受微创肝癌手术的患者发现在手术出血及时间等指标中两组无差别，但ERAS 组术后QoR-15 恢复质量评分与 C 反应蛋白水亦明显优于对照组（P <0.05），该研究证明了ERAS理念引导下腔镜肝癌切除术患者可以有效的减轻手术创伤应激、减少手术并发症 [10]。综上所述，相较传统治疗方式，开放或腔镜手术联合ERAS治疗能获得更优化的恢复，但不同术式联合ERAS治疗效果的差别需要更深一步的研究，以期更准确地指导临床应用。
2 ERAS理念在肝癌切除术麻醉中的应用进展
肝脏手术对麻醉技术要求格外严格，患者的各项生理指标控制在合理范围十分重要，例如，术中CVP如控制不佳，过高时容易出现大出血，较低则容易引起肝肾的急性损伤，而良好的血压不仅能减少减少术中出血和输血，避免大出血等重大并发症，尽量减少肝内固有，静脉，肝总静脉等腔静脉充血，减少肝肾损害，为外科医生提供良好的手术效果，提高术后效果。此外，术中及术后的处理会显著影响患者的疼痛感，而疼痛的缓解是促进术后恢复的重要手段。不少研究采用肝脏手术联合ERAS理念进行术中及术后阵痛方式改善。彭浪的临床研究采用多模式镇痛方案作为ERAS组的主要处理，包括使用罗哌卡因局部浸润麻醉在切皮前及缝皮后、术后连续静滴注帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛泵（PCIA）3天，而对照组则无切口浸润麻醉及PCIA；ERAS组患者术后疼痛评分显著低于对照组（ P <0.05）[8]。另一项研究认为静脉自控镇痛泵镇痛联合选择性COX2抑制剂能取得更良好镇痛效果[5]。齐硕等研究结果发现全身麻醉+术后PCIA患者的重度疼痛发生率明显低于对照组 [11]。此外还有研究表明连续切口局部浸润联合自控镇痛不仅在缓解疼痛方面与硬膜外联合麻醉相当，还能降低术后并发症的发生率[12]。以上研究证实，在肝癌手术中，综合系统的ERAS处理介入能够减轻术后疼痛，促进术后康复，但是目前缺乏标准的介入方式，有待于未来进一步的研究。
3 ERAS理念在肝癌切除术患者护理中的应用进展
肝癌切除术患者常见并发症包括与手术相关的器官损伤如胆漏、出血、肝衰；与术后坏死炎症感染相关的验证反应如腹膜炎、肺炎；及其他如胸腹水、血栓形成等[13-15]，ERAS理念对肝癌患者围手术期护理的指导目的就在于通过护理工作减少这些相关的并发症。ERAS指导下的肝癌切除围手术期护理内容一般包括：（1）术前的健康宣教更为提前及全面，（2）术前禁食禁饮以个体化为导向；（3）术中液体温度及滴速的严格控制；（5）术后提前恢复饮水进食。有研究表明在ERAS理念指导下肝癌肝切除患者的围手术期护理可以通过术前良好的肠道准备，早期恢复术后肠内营养，从而促进肝功能恢复，而术后早期下床，则能有效预防肺炎、血栓形成 [16]。而术中、术后做好保温护理，可以减少术中出血、心脏并发症[17, 18]，还能改善凝血功能，避免低体温的出现[19, 20]。刘六平等学者也发现术中及术后早期给予适当保温处理，能加快药物在弥散及流动，加快药物的作用时间及作用效果；减少药物的使用浓度,防止肝、心、肾功能受损，降低分解代谢的作用；加快麻醉后复苏，减少复苏后血压不稳、胃肠道反应的发生等 [21]。术后加强营养和控制输液是减低胸腹水产生的重要方法[22，23]。ERAS理念下的护理方案提出术前１ｄ正常饮食，３ｈ口服10%高糖水溶液约250ｍl，２ｈ禁饮[24]，其机理在于防止低血糖引起的胰岛素抵抗所致的糖代谢紊乱，同时避免长期禁食禁饮等引起的电解质减少及液体丢失，从而维持电解质平衡，这一定程度上减轻肠道水肿，早期恢复术后肠内营养，促进肝功能恢复 [22]。由此可见，围手术期护理对肝癌切除术患者的康复及预后意义重大，ERAS技术的联合使用能够进一步地提高护理质量，是临床护理应用的必然趋势。
目前ERAS理念在临床护理肝癌手术患者的应用研究上也已取得了较多的成果。王燕等对88例患者进行了研究，认为快康组患者生命质量评分显著高于对照组（P<0.05）[25]。王玉婷的研究也发现快康模式的围手术期护理能显著地提高肝癌部分切除患者的各项恢复时间显著缩短，且并发症发生率更低[26]。虽然目前ERAS护理是一个多手段的综合疗法，但是并非其中所有的手段都适用于各级医疗机构或者各患者，故而也有研究者特地将较为简单的干预方法单独剥离出来作为实验组的主要干预方式，亦取得了较好的临床效益。如张建男等对实验组患者除常规的护方案基础上，行医护一体化宣教，结果发现患者的离床时间，恢复时间显著短于对照组，而满意度及术后焦虑的消除则显著优于对照组 [27]。中山大学附属肿瘤医院的一项研究则发现提早肝癌患者术后尿管拔除时间，即从传统的术后48-72小时改进提前至术后次日清晨，可明显促进患者早期下床及活动及排气，并对改善患者舒适度具有非常重要的意义[28]。此外，还有研究认为提高进行肠内营养即早期进食也是促进患者肝功能恢复及改善营养状态的一项重要且有效的治疗手段 [29-30]。由此可见ERAS护理体系里头的不同的干预措施对患者的预后影响不容忽视，但由于侧重的方向不同，故而联合应用可以产生协同效果，也是ERAS理念下综合护理的意义所在。
4 小结及展望
总之，Eras是将麻醉学、疼痛管理及外科手术治疗等新技术与传统术后护理方法的改进后相结合的综合临床治疗方案。不同系统的疾病所关注的侧重点不相同，甚至对于同一系统不同的性质疾病也会极大影响治疗方案，此外护士、医生、麻醉医师不同角度关注的重点也不同，由此可见这是一个需要多学科合作做的新型治疗理念。肝脏手术目的则侧重于治疗疾病，对肝功能的保护，防治大出血，预防术后其他重大并发症等，同时延长癌症患者生存期及改善患者舒适度也是手术的重要目的之一。因此，对于肝癌患者治疗方案联合ERAS治疗的方案，手术、麻醉和护理每一环节都很重要。目前并无标准的肝脏外科ERAS方案，虽然临工作者一般要结合不同情况作出更具体的个体化治疗，但是不同环节的基本处理的标准建立更有助于指导临床实际应用，这有待于未来更深入的临床研究。
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基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹课题 (Z2015281, Z20170045)
作者简介：阮婕(1979—)，女，广西武鸣人，本科，主管护师，研究方向：肝胆胰腺快速康复护理。