一例罕见石骨症伴股骨上段病理性骨折围手术期的护理
杜瑶瑶 刘 都 李晓维
绵阳市中心医院 四川 绵阳 621000
【关键词】石骨症;股骨上段骨折;围手术期护理
石骨症(ostropetrosis,OP)是临床上罕见的遗传性骨发育障碍性疾病,由德国放射家Albers-Schonberg于1904年首次报告,又称Albers-Schonberg病{1}。石骨症又称大理石病、周身性骨质硬化症、粉笔骨、Albers-Schonberg氏病,是一种罕见的泛发性骨质硬化性病变。主要特征是:破骨细胞缺乏及功能缺陷是此病的病理基础,具有全身性、广泛性、对称性的骨硬化特点{2}。石骨症的治疗考验了医生的技术,具有护理难度大,风险系数高,患者期望值高的特点。我院于2018年9月13日收治一例左股骨上段病理性骨折的石骨症患者,患者经医务人员术后精心护理、无并发症发生。现将护理体会汇报如下:
1 病例介绍
患者王先生,男,44岁,普通工人。患者因“下楼梯不慎摔伤,致左髋部疼痛畸形,活动受限3天入院”,于2018年9月13日收入我科。专科查体显示:左股骨内旋、畸形、肢端血供良好,患肢温暖,末梢感觉功能存在。X片提示:左股骨上段断端错位、骨皮质明显增厚、髓腔消失。血象显示:患者血红蛋白49g/L,血小板79*10-9/L,白细胞1.91*10-9/L。既往史:患者患有再生障碍性贫血,股骨转子间反复骨折。入院完善相关检查、患肢制动、左下肢皮牵引术、消肿镇痛对症治疗。经过与患者的多次沟通和心理疏导,同时改善血红蛋白为85g/L并做好充分的术前准备。患者于2018年9月19日在全麻下进行了左股骨上段切开复位内固定术,手术成功,术后患者伤口愈合好,复查X片断端复位良好畸形愈合,无一并发症发生,指导患者术后1月、3月、6月定时到门诊复查(如图所示)。患者于2018年9月25日康复出院。
术前X片(图一) 术后X片(图二)
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前医务人员准备
石骨症是罕见病症,科室集体对患者病例进行讨论后制定了完善的手术方案,保证患者安全。1、准备冰水,主要作用是冷却钻头,减轻电钻发热,减少对患者机体损害;2、石骨症具有骨易碎的特点,于手术讨论后,术中选用低速电钻;3、同时与厂家商议后选用极为锋利的各类型号由小到大的电钻;4、术前改善贫血80g/L以上,术前备血,确保术后输血方案的安全有效。
2.1.2 心理疏导
患者因长期患有慢性病,病史中也提及有反复意外导致股骨骨折的情况。同时针对患者家庭条件贫困,可能导致患者存在心理压力过大、睡眠质量差、食欲差等愈后情况的担忧。对此医务人员要充分树立让患者战胜疾病的信心,找出患者担忧的问题根源,对存在的问题用相同手术成功的病例及通俗易懂的语言耐心细致的对患者讲解,以此来鼓励患者,消除患者疑虑,取得医患间的信任,以使手术顺利开展。
2.1.3 疼痛护理
因手术创伤大,术后伤口剧烈疼痛,会引起患者心理、躯体、神经、内分泌系统一系列的生化反应,导致患者烦躁不安、兴奋、血压升高、血糖升高、呼吸急促、心率失常、负氮平衡,免疫力下降,血管活性物质和炎性物质大量释放(3)医务人员操作时动作轻柔、动作娴熟,同时也可以利用分散注意力的方法减轻患者疼痛。遵医嘱入院时口服氨酚曲马多片、肌注氯诺昔康。采用疼痛评分工具,多模式联合镇痛的方法管理好患者的疼痛,护理人员同时做好护理记录。
2.1.4 皮牵引护理
牵引后,护士首先将牵引列为交接班重点事项交接;及时巡视牵引的装置是否有效、患者体位摆放是否正确;耐心倾听患者的主诉是否有感觉异常、疼痛剧烈、麻木情况,及时给予处置;每班检查患者牵引套松紧是否适宜、皮肤是否出现皮肤受压、皮肤清洁、肢端血供、肿胀、颜色、皮温情况;做好相关护理记录。
2.1.5 患者术前准备
鉴于患者的疾病罕见,术前医务人员要检查工作落实情况。包含:患者的生命体征、有无咳嗽咳痰感冒、血糖异常情况;患者的三短六洁、掌握床上大小便方法;术前功能锻炼掌握;进食良好;心理状态好,各项同意书签署完成;药敏试验、备皮、合血,无压疮、静脉血栓发生。术前准备是否充分直接关系到术后的愈合情况,医务人员要耐心、细心、无遗漏的为患者讲解相关知识。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
术后平卧6小时、患肢外展15-30°中立位,术后一级病重、心电监护、吸氧、留置血浆引流管、尿管、保持引流通畅。严密观察患者生命体征、尿量、疼痛、切口敷料、肢端血供、末梢循环、感觉活动功能,肿胀情况有无异常。术后输血,疼痛管理在术前疼痛护理模式下遵医嘱使用了地佐辛注射液,保持口腔清洁,减少细菌滋生。
2.2.2 血浆引流管护理
保持术后伤口引流管通畅,无夹闭、折叠、扭曲,堵塞;采用导管固定器二次固定妥当;引流管放置低于患处;观察引流颜色、性质、流量、气味并在护理记录中记录;正常引流液不能超过400ml,颜色暗红有时伴有血凝块,如果有鲜红、活动性出血不止、引流管脱落情况立即夹闭管道,立即汇报医生对症处理;引流量少于50ml,根据患者情况在48-72小时内拔出。
2.3 功能锻炼
术后早期康复有利于减少患者住院期间的并发症。在麻醉恢复后,指导患者进行足趾活动、踝泵运动,每个动作维持5秒,然后放松,每日300次以上,以患者能耐受为主。遵医嘱使用射频电疗促进血液循环,同时鼓励患者缩唇呼吸,预防术后坠急性肺炎和肺部感染。上肢肌力训练:扩胸运动、双手手掌放置床面做抬臀训练,术后1-2周患肢的肌肉等长收缩运动,屈膝运动,有利于患者消除肿胀,防止关节僵硬,静脉血栓等风险。锻炼应循序渐进,不能急于求成,活动以患者不感到剧烈疼痛和疲劳为准。做好压疮管理,骨突出部位适当减压或使用减压工具防止患者在住院期间发生压疮,翻身可提高患者的舒适度,使患者身心愉悦。
2.4 并发症预防护理
2.4.1 预防静脉血栓
DVT的患者高发于卧床患者,为减少血栓发生,运用了RAPT量表评估患者是否为高危血栓患者。采用基础预防:软枕抬高患肢、有利于静脉回流,鼓励患者多饮水,饮水量达2-3L/天,指导患者踝泵运动,肌肉收缩运动,家属由远心端向近心端有效按压,尽可能早期下床扶拐活动;物理预防:运用循环压力治疗仪,间歇性充气放气的原理由远心端向近心端的重复挤压促进血液回流,减少了血栓发生几率。药物预防:遵医嘱每日皮下注射低分子肝素钙5000单位、输注右旋糖酐减少VTD发生。护理人员严密观察患肢肿胀、颜色、皮温变化。
2.4.2 预防术后感染
合理使用抗生素,术前30分钟和术后回病房输注抗生素各一组,每天4次检测体温连续4天,观察伤口有无红肿、渗液颜色、气味是否异常,异常情况及时告知医生。遵医嘱口服依巴斯丁片预防植入材料的排异反应。术后次日拔出尿管,鼓励患者进行有效的咳嗽咳痰,预防坠急性肺炎。医务人员在为患者操作过程中要严格执行无菌技术操作原则。保持床单清洁,病房定时通风,减少陪伴人员。
2.5 饮食指导
患者麻醉清醒后可嚼口香糖,促进味觉恢复,饮食要多样化、少油、少盐,忌辛辣。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物。食欲差时,可进食开胃食物,如:双黄瓜、山楂、糖醋菜等食物增加患者食欲。患者贫血,可多进食含铁维生素C丰富食物,如:动物肝脏、菠菜、橘子、酸枣等食物改善贫血症状。食用低钙食物,减轻骨质的硬化过程。
2.6 出院指导
出院前复查X片,出院时为患者认真讲解并发放健康宣教手册,患者回家后在床上加强锻炼持续2周以上,锻炼坚持以循序渐进、简单到复杂、无疲惫感为原则。根据个体差异不同,患者下地活动时间根据复查结果为准。出院后1月、3月、6月到门诊随访,出院后定期检测血象,是否出现了石骨症的其他症状,预防再次跌倒导致骨折的发生,避免剧烈活动、重体力活。
3 讨论
石骨症在临床上属于罕见疾病,我院医务人员也是第一次接收到此种病例,没有相关的护理经验和手术经验,因此我们翻阅了相关的国内外文献,其中与此相关的护理文献较少,于是我们根据患者临床疾病的特点做了充分的术前准备,完善并制定了治疗方案,做好术后相关并发症护理预防。本例患者是我院骨科的第一例罕见疾病,病理疑难、手术风险高、护理问题多、患者期望值较高,治疗压力与难度不言而喻,但通过医务人员的用心手术和精心护理,患者痊愈出院,对治疗相当满意。对于石骨症患者,术后仍需长期跟踪随访,了解患者预后功能恢复情况,做好延续护理,提高护理质量。
参考文献:
[1] Dong LJ,He W,Huo SC,et al. The failure experience of complex total hip arthroplasty in osteoptrososis :case report and literature review[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9):14727-14731.
[2] Benichou OD,Laredo JD,de Vernejoul MC,TypeⅡautosomal dominant osteopetrosis(albers schonberg disease):Clinical and ra-diological manifestations in 42 patients[J].Bone,2000,26(1):87-93.
[4] 赵继军.疼痛护理学[M].第11版。北京:人民军医出版社,2002:15-16