应用品管圈提高住院2型糖尿病患者胰岛素注射
正确率的效果观察

陈玲启 邓 碧 王 浩 蒋玉液 邹艳波*

中南大学湘雅医院 老年医学内分泌 湖南 长沙 410008

【摘 要】目的：探讨品管圈在提高住院2型糖尿病患者胰岛素注射正确率中的效果。方法：按照品管圈活动步骤组圈，调查分析使用胰岛素的住院2 型糖尿病患者胰岛素注射不正确的主要原因，根据 80/20 原则确定改善重点。组织圈员进行原因分析，通过现场查检和访谈进行真因验证，针对真因拟定和确定对策并实施。结果：经过 1个月的对策实施，使用胰岛素的住院2 型糖尿病患者的胰岛素注射正确率从61.63%提高到92.93%%，差异有统计学意义（P =0.000），在随后的3个月,改进的效果得到巩固。结论: 应用品管圈能有效地提高住院2型糖尿病患者胰岛素注射正确率,更有利于患者血糖达标。

【关键词】品管圈；2型糖尿病；胰岛素注射

目前，我国成人糖尿病患病率达11.6%，成为全球糖尿病第一大国[1]。胰岛素治疗是目前临床上最有效的控制和降低血糖的治疗方法[2]，约1000万糖尿病患者正在接受胰岛素治疗，预计2020年将达到1500万[3]。良好的血糖控制水平对于改善预后和提高患者的生活质量意义重大，但目前患者使用胰岛素时仍存在很多问题 [4]。Ji等[5]的调查显示，我国大陆地区糖尿病患者的胰岛素注射技术不规范。糖尿病患者掌握胰岛素正确注射的水平不一，不能进行较好的自我管理，我国糖尿病患者的注射现状不容乐观[6-7]。Spollett G等[8]通过查阅文献和对多个病人进行调查发现，糖尿病患者仍然存在胰岛素注射技术的许多问题，强调迫切需要有效的病人教育。Nakatani Y等 [9]的研究表明，胰岛素注射技术的再教育能使糖尿病胰岛素注射患者的血糖控制得到改善，特别是对胰岛素注射技术了解不足的患者。

本研究通过应用品管圈，提高使用胰岛素的住院2型糖尿病患者的胰岛素注射正确率，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年3月至9月在我院老年医学内分泌病室住院使用胰岛素的2型糖尿病患者进行调查、干预和观察。年龄18～75岁，平均年龄（45.7±5.1）岁。纳入标准：①2型糖尿病诊断符合中华医学会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》[10]②正在或需要使用胰岛素治疗的患者，认知健全，自愿参加本研究。排除标准：①1型糖尿病患者；②继发性糖尿病；③妊娠糖尿病；④应激性血糖升高者；⑤病情危重不能完成研究者；⑥生活不能自理、智力障碍、不愿意交流或认知行为障碍等患者。

1.2 方法

1.2.1组圈：

由科室7位护师、1位总住院医师组成品管圈，平均年龄28.13岁。护士长任辅导员，对圈活动的开展全程给予指导。圈长为科室总带教，负责圈活动的组织和实施。通过全体圈员的脑力激荡法，圈员投票确定圈名、圈徽为“阳光圈”，见图1。寓意：阳光代表希望与光明，人物和绿叶代表医护人员引领着糖尿病患者走向光明的未来。

图1 阳光圈圈徽

1.2.2确定主题：

应用脑力激荡法，圈员们提出临床护理工作的5个圈主题，根据院方政策、可行性、迫切性和圈能力4 个维度进行主题评价，每个维度以 1~5 分计分，依照得分高低进行排序，最后选定“提高住院2型糖尿病患者胰岛素注射正确率”为本次品管圈活动的主题。

1.2.3拟定活动计划：

品管圈活动时间为2015年3月至9月，圈长根据计划拟定原则 P（30%）D（40%）C（20%）及 A（10%）制定圈活动计划表，绘制甘特图，落实时间与责任人，控制活动进度。每周三下午为品管圈活动时间。

1.2.4现况把握：

1.2.4.1现况调查问卷设计

根据《中国糖尿病药物注射技术指南2011版》规范的胰岛素注射的九个步骤，自行设计9个条目的《胰岛素使用调查问卷》。运用脑力激荡法分析住院2型糖尿病患者在出院前仍未掌握胰岛素注射方法可能存在的原因，附在每个条目后，方便调查患者未掌握胰岛素注射条目的原因。

1.2.4.2现况调查：

现场调查：调查时间2015年4月10日-5月10日，出院前用自行设计的《胰岛素使用调查问卷》，调查75位使用胰岛素的2型糖尿病患者胰岛素注射存在的问题，以及护士教育后患者仍未掌握的原因。

现场访谈：对每个2型糖尿病患者使用胰岛素的存在的问题，访谈责任护士和患者胰岛素注射相关条目未掌握的真实原因。

现况值计算：胰岛素注射正确率=胰岛素注射正确的总条目数/胰岛素注射总条目数×100%

用自行设计的《胰岛素使用调查问卷》对75位使用胰岛素的住院2型糖尿病患者进行调查，总条目数为675（75×9）个，胰岛素注射正确的总条目数为416，计算胰岛素注射正确率（%）为：=416/（75×9）×100%=61.63%。

对75位住院2型糖尿病患者胰岛素注射不正确的条目进行归纳、统计，运用柏拉图分析[11]发现选择针头型号、针头一次性使用、正确捏皮、充分摇匀、定期轮换部位、酒精消毒待干为住院2型糖尿病患者胰岛素使用不规范的前6位条目，占 83.39%，根据 80/20 原则,确定这六项为本次圈活动的改善重点。见图 2。

图2 住院2型糖尿病患者胰岛素注射不正确的条目（改善前）

1.2.5目标设定：

全体圈员对圈能力进行评估，根据现况值、改善重点和圈能力计算并设定本次圈活动的目标值：

目标值 = 现况值 - 改善值 = 现况值 -（现况值×圈能力×改善重点）=1-〔0.62-（0.62×0.72×0.83）〕×100%=75%。增幅 =（目标值-现况值 ）/ 现况值×100%=（75％-62％）/62％×100%=20.97%。

1.2.6解析：

全体圈员根据改善重点，充分运用脑力激荡法进行原因分析，再进行讨论和投票，确认要因，绘制鱼骨图，见图3。

图3 胰岛素注射正确率低的原因分析鱼骨图

根据现场、现物、现实的三现原则[12]进行查检，圈员在每位使用胰岛素的糖尿病患者出院时，针对未掌握的条目逐条向责任护士和患者进行调查和访谈，核实未落实的原因，进行真因验证。确定住院2型糖尿病患者胰岛素注射不正确的真因为：无标准化教育内容和流程；胰岛素使用教育未纳入绩效考核；患者未引起足够重视；初次使用胰岛素；宣教时间不充分。

1.2.7对策及实施：

全体圈员根据 5W1H 原则，针对真因认真拟定对策，圈员通过有效性、可行性、经济性，按 5、3、1评分原则对拟定的对策进行评价[12]，根据评分结果确定对策。对策实施前由护士长和圈长对全体圈员、医生、护士进行集中培训；由总住院医生、护士长、圈长分别对新进 / 轮科医生、护士、学生在入科时进行培训、考核，确保同质化的落实相应对策。

1.2.7.1无标准化教育内容和流程的对策 使用自行设计的《胰岛素使用调查问卷》对住院2型糖尿病患者胰岛素使用情况进行个体化评估；责任护士根据病人评估存在的问题使用《IEM胰岛素使用访谈工具包》进行一对一教育和指导；每天中午11:30按时播放中华医学会糖尿病教育学组制作的胰岛素注射教育视频；出院前再次用《胰岛素使用调查问卷》对使用胰岛素的2型糖尿病患者进行评价，对存在的问题再次进行指导；改进胰岛素教育流程，见图4、图5；

图4 改善前胰岛素注射宣教流程

1.2.7.2护士宣教时间不充分的对策

每天11:30使用标准化胰岛素教育视频对患者进行教育，减少护士口头宣教的时间；与医生沟通，患者完善检查后，尽快确定胰岛素治疗方案，并及时把胰岛素笔发给患者，这样护士就有充足的时间教、患者有充足的时间学；尽量减少护士跨组上班，责任护士更加了解患者情况。

1.2.7.3胰岛素注射教育未纳入绩效考核的对策

护士长和圈长每天督查并记录；胰岛素注射教育一项未落实扣5分，纳入当月绩效考核。

1.2.7.4部分患者对胰岛素规范注射未引起足够重视的对策

把胰岛素规范注射的重要性纳入常规宣教内容，护士长和圈长每天进行督查落实；对患者胰岛素使用进行一对一评估，让患者意识到并重视自己存在的问题，给予针对性指导；出院前对胰岛素使用进行考核、评价、指导。

图5改善前胰岛素注射宣教流程

1.2.7.5初次使用胰岛素患者的教育对策

初次使用胰岛素的患者对胰岛素认识不足，需要进行系统规范的胰岛素注射教育：患者各项检查检验完善后，医生尽快确定其胰岛素治疗方案；确定患者使用胰岛素后，指导患者观看两次胰岛素注射教育视频；用《胰岛素使用调查问卷》对患者胰岛素使用相关知识进行评估，对其存在的问题用《IEM胰岛素使用访谈工具包》进行个体化教育，并强调每个步骤的重要性；护士一对一在床旁指导患者进行胰岛素注射，并给予练习的机会；出院前对患者胰岛素使用进行考核、评价和指导。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析，本研究为计数资料，用百分比（n，%）表示，采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

对策实施后，5~6月份使用胰岛素治疗的2 型糖尿病患者55人，出院前发放《胰岛素使用调查问卷》55份（有效问卷），胰岛素使用总条目数495个，患者掌握正确的条目数 460。胰岛素注射正确率为：460/495×100% =92.93%。对策实施后胰岛素注射正确率从62%升高到92.93%，差异有统计学意义（P=0.0000）,见表1，增52.25%幅，目标达成。本次圈活动改善重点的六个条目正确率均有明显的提高，差异有统计学意义（ P＜0.05），见表2。7、8、9月分别收治49、57、52位使用胰岛素的2型糖尿病患者，按以上对策实施后分别有419、483、444个条目患者正确掌握，胰岛素注射正确率分别为95.01%、94.15%、94.87%，改进效果得到巩固，值得推广。

表1 改善前后胰岛素使用条目正确率比较

组别	正确	不正确	合计	正确率%	x2	P值
改善前	416	259	675	61.63	148.704	0.000
改善后	460	35	495	92.93

本次圈活动改善重点6个条目正确率均有明显提高，差异有统计学意义（P=0.0000），见表2。

表2 改善前、后胰岛素注射各条目正确率的比较

条目	改善前			改善后			x2	P值
	正确	不正确	正确率%	正确	不正确	正确率%
选择针头型号	44	31	58.67	52	3	83.33	21.149	0.000
针头一次性使用	32	43	44.00	52	3	83.33	37.352	0.000
正确捏皮	46	29	61.33	53	2	94.44	21.442	0.000
充分摇匀	57	18	76.00	54	1	98.18	12.511	0.000
定期轮换部位	54	21	72.00	54	1	98.18	15.471	0.000
酒精消毒待干	64	11	85.33	55	0	100.00	8.812	0.003

2.2 无形成果

对每位圈员在品管圈开展前后进行调查，内容包括品管圈手法、积极性、团队凝聚力、责任心、沟通协调、自信心、解决问题能力及和谐度8项，每项分值1~5分，分别统计各项内容总分，并计算出平均分值，实施品管圈活动后，各项评分均明显提高。

3 讨论

本项目严格遵循品管圈的活动步骤，充分运用脑力激荡法进行原因分析，通过现场查检和访谈进行真因验证，并确定改善重点为选择针头型号、针头一次性使用、正确捏皮、充分摇匀、定期轮换部位、酒精消毒待干6个方面的内容，全体圈员共同拟定并确认对策，对策实施后，使住院2型糖尿病患者的胰岛素注射正确率从62%提高到 92.93%（P=0.000），说明对策有效，目标达成，并且在随后的3个月，改进效果得到巩固，提示运用品管圈能很好地提高 2 型糖尿病住院患者胰岛素注射正确率，帮助患者血糖达标。

品管圈作为一种新型的、重要的质量管理工具，在护理领域得到广泛实践[13]。品管圈在护理中应用的理论探讨与临床调研类研究将是今后研究的重点[14]。品管圈活动在医疗领域众多方面应用，有效提高了服务质量和医疗安全，同时也节约了医院管理成本，是一种可以提高医疗质量的有效工具[15]。本研究表明品管圈活动可以全面提高圈员的品管圈手法、积极性、团队凝聚力、责任心、沟通协调、自信心、解决问题能力及和谐度等综合能力，培养了专科护士主动发现问题、解决问题的能力,形成了持续质量改进的医院护理文化 [16]。

参考文献：

[1] Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA, 2013, 310（9）: 948-959.

[2] Fry A.Insulin delivery device technology:where are we after 90 years[J].J Diabetes Sci Technol, 2012, 6（4）: 947-953.

[3] Wang W,Guo X,Shen G,et al.Skin and subcutaneous tissue thickness at insulin injection sites in Chinese diabetes patients:clinical implications[J].Diabetes Metab, 2016, 42（5）: 374-377.

[4] 徐月兰.临床护理路径（CNP）对糖尿病胰岛素注射患者的作用探讨[J].国际护理学杂志, 2014, 33（6）: 1450-1451.

[5] Ji J, Lou Q. Insulin pen injection technique survey in patients with type 2 diabetes in mainland China in 2010[J].Curr Med Res Opin. 2014，30（6）: 1087-93.

[6] 周燕，黄洁微，陈庆玲.注射实践干预方案在自我注射胰岛素糖尿病患者中的应用研究[J].护士进修杂志，2017,32（4）:349-351.

[7] 范恩芳，马英，贾芸.我国胰岛素注射教育培训现状[J].护理研究，2017,31（27）:3362-3363.

[8] Spollett G，Edelman SV ， Mehner P,et al.Improvement of Insulin Injection Technique: Examination of Current Issues and Recommendations[J].Diabetes Educ. 2016 ，42（4）: 379-394.

[9] Nakatani Y , Matsumura M ,et al.Improvement of glycemic control by re-education in insulin injection technique in patients with diabetes mellitus[J].Adv Ther. 2013，30 （10）: 897-906.

[10]中华医学会糖尿病学分会.2013年中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志，2014,6:447-497.

[11] 邱锦媚，苏若琼.柏拉图分析法在护理服务满意度调查中的应用[J].中华现代护理杂志，2014,20（26）:3359-3361.

[12] 张幸国, 王临润, 刘勇. 医院品管圈辅导手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 11-58.

[13] 王宏秀，谭蕾，葛梅秀等.品管圈活动开展过程中存在的问题及对策[J].护理学杂志，2016,31（11）:75-77.

[14] 高玲，丁艳琼，徐文红.部分军队医院ICU护理品管圈应用与培训情况调查[J].解放军护理杂志，2016,33（16）:67-69.

[15] Wang LR,Wang Y.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus,2013,2（1）:141.

[16] 王静雅，孔玲玲.提高住院患者或家属胰岛素笔正确使用率的效果观察[J].中华现代护理杂志，2014,20（26）:3359-3361.

通讯作者：邹艳波