对老年癌性疼痛评估治疗和护理的探讨
杨 柳
重庆大学附属肿瘤医院 重庆 401120
【摘 要】目的：探讨老年患者药代和药效学特点以及对其癌性疼痛复杂性的影响，并为个体护理以及副作用治疗提供评估和护理措施。方法：收集和分析相关文献资料。结果：总结老年患者癌性疼痛的特点，以及对其疼痛评估，治疗药物选择和肿瘤科护士的作用。结论：由于药代药效学的变化，癌性疼痛在老年患者中是一个复杂的问题，基于老年患者独特生理因素的个体化评估，进行充分疼痛治疗和护理至关重要。
【关键词】老年，癌性疼痛，治疗，护理
对于老年癌症患者来说，癌性疼痛是一个复杂的问题。慢性疼痛通常认为与年龄相关，但是疼痛并不是衰老过程中的正常组成部分。2011年美国健康和老龄化趋势研究数据显示，65岁及以上的成年人中，有近52.9%的人在过去一个月里受到疼痛的困扰[1]。关于老年癌 症患者疼痛发生的研究有限，在对122例癌症患者的荟萃分析发现，抗癌治疗期间癌性疼痛的发生率约为55%，治疗后有效率约为39.3%，晚期、转移性或终末期癌症占到66.4% [2]，但是该研究中只有34例患者平均年龄在65岁以上。
1 影响老年人疼痛治疗的因素
老年人常被定型为脾气暴躁、健忘、无能和体弱多病者[4]。由于担心阿片类药物的副作用，如便秘、镇静、跌倒和呼吸抑制等，其疼痛治疗可能会受到影响。由于老年人的多病性和耐药性，以及对药物-药物相互作用的困扰，与年轻患者相比，医疗保健者通常以不同方式治疗老年人。老年癌症患者常因害怕癌症进展或认为疼痛是衰老的一部分而忽视了疼痛表现[8]。此外，老年人视力或听力下降，认知能力下降如记忆丧失或混乱，这也会影响其对疼痛治疗方案的认识和理解。
2 老年生理与药效的变化
随着年龄的增长老年人生理会发生许多变化，包括药物的吸收，分布，代谢和消除，从而导致对药物反应的改变，如胃和肠运动减少、pH增加、粘膜萎缩和消化酶活性降低等。由于运动能力下降，老年人使用阿片类药物后引起便秘和药物吸收改变的风险也增加了。尽管研究发现皮肤随年龄变化对药物的吸收没有影响，但药物分布可能会发生改变，衰老与身体脂肪增加、总水分减少和体重减少有关，导致亲脂性药物分布增多和亲水性药物分布减少。
3 疼痛的评估
对老年癌症患者的疼痛评估是复杂的。最可靠的疼痛评估主要是通过患者自述，然而老年人可能存在的认知、感受、视力或听觉等障碍会妨碍充分的评估。随着年龄的增长以及对躯体和内脏疼痛的感知的减弱，老年患者对疼痛常具有更高的耐受性。在确定最佳疼痛治疗策略之前，需充分考虑老年人对疼痛的描述，护理人员对患者的评估结果，乃至其信仰和社会情况的差异。当老年患者无法自我描述疼痛时，可通过护理人员对其可能反应疼痛的迹象如情绪或行为的变化、睡眠和饮食习惯的变化来判断。
4 老年人癌性疼痛的治疗
充分的疼痛评估能为制定治疗方案提供必要的信息。在用药之前应与患者和护理人员充分沟通，确定治疗的目标和期望，即在最大限度的减轻疼痛和不良反应的同时，提高患者的功能和生活质量。在选择特定镇痛药之前，应考虑周全，如患者的疼痛类型、严重程度、吞咽能力、合并症状、当前药物使用情况。当前疼痛治疗常包括非药物治疗，非阿片类药物治疗，阿片类药物治疗和辅助治疗[18]。
5 非药物治疗
在一项154例治疗慢性癌性疼痛的循证研究发现，腹腔丛阻滞能减轻胰腺癌和腹腔癌相关的疼痛[19]。心理干预治疗如由护士主导的教育讲座、互动认知行为疗法、远程健康访谈等也可能有效。此外，其他非药物治疗如物理治疗，针灸，冥想等，都具有副作用小和风险低的特点，但以上治疗还需进一步研究确定其有效性。
6 非阿片类药物治疗
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDS）可作为轻度疼痛老年患者的一线治疗用药。对乙酰氨基酚是一种有效的止痛药，但是应注意在无肝功能障碍的患者使用，每日剂量为3g，80岁以上、体弱和长期饮酒的患者每日剂量为2g[13,20]。NSAIDS在老年患者的使用一直存在争议，因为其并发症风险较高，包括肾衰，胃病，心血管疾病和血小板功能障碍等[13,18]。因此，NSAIDS仅建议低剂量应用1-2周，并辅助保胃治疗[20]。
7 阿片类药物治疗
如果低剂量谨慎使用，并密切监测缓慢滴定，阿片类药物治疗也可以是治疗老年癌性疼痛的有效选择，初始剂量建议60岁以上患者减少25%，从80岁以上减少50%[21]。阿片类药物包括吗啡，羟考酮，氢吗啡酮，氢可酮，芬太尼等[19]。根据美国老年医学协会指南，初始应用短效阿片类药物[20]，并在用药1至4周后重新评估用药剂量，如需全天应用短效止痛药，则应选用长效药。但应注意老年肾功能不全(肾小球滤过率< 30ml /min)禁用吗啡，因为其代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸内酯(M6G)和吗啡-3-葡萄糖醛酸内酯(M3G)由肾脏排出，药物累积会引起中毒、神志不清和癫痫发作[13,22]。羟考酮具有半衰期短和无毒性代谢物的特点，对老年人是一个很好的选择，可用于短效和长效给药。
8 辅助药物
辅助药物是与止痛剂联用的药物，以达到最佳的治疗和镇痛效果。辅助药物常包括抗惊厥药，抗抑郁药，皮质类固醇和二磷酸盐。
9 结论
随着当今社会老龄化和癌症发病率的增加，对老年人生理变化的认识以及老年人癌症患者的个体化护理和疼痛治疗非常重要。护士可以为老年患者提供长期的护理和监测，并通过宣教和指导使患者了解并配合制定的个体化治疗方案，以预防药物不良反应，最大限度地提高患者生活质量。
参考文献：
[1] Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, et al. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. Pain. 2013;154:2649–2657.