重症感染治疗:治菌还是治病？

骆艳萍

乐山市夹江县中医医院 四川 乐山 614100

1 错误解读或者过分依赖微生物培养结果会延误重症感染的最佳治疗时机

(1)等待培养结果错过最佳治疗时机：重症感染患者要及时使用抗菌类药物进行治疗。据相关学者统计，出现感染性休克的病人，使用抗菌类药物救治每延迟1小时，就会增加7.6%的住院病死率。为此，出现感染性休克的患者尽可能在诊断出病情的1小时之内静脉输入抗菌药物进行治疗，不可等待培养结果或者病原学标本出来之后再用药治疗，这样会延误最佳的治疗时机，尤其是出现严重感染性病症的患者。比如获得性腹腔感染症状，在临床上，一旦诊断出此病症，就要及时使用抗感染类药物进行治疗，不可再去做血培养，因为这项检查对病情诊断提供不了其他有用信息，这也是腹腔感染指南中不推荐患者做抽血培养的一个原因。

(2)机械性的根据培养结果选择抗菌药物进行治疗：

①培养结果显示阳性不一定就是感染，对呼吸道标本进行“感染”或者“定植”的判断一直是困扰医生的一个难题。比如VAP诊断。就是使用现今比较被人们认可的一些病原学留取方式，包括保护性BAL、支气管吸引物培养、支气管内肺泡灌洗以及保护性毛刷等，根据菌落数104CFU、105CFU、103CFU、104CFU、作为阳性截断值，和患者组织病理样本的检查结果进行比较，其敏感性在22%至50%之间，特异性在45%-100%之间，这也是现今VAP诊断项目缺乏“金标准”的一个原因。为此，临床上医生不能只根据患者气管内吸取物的检查结果调整或者选择抗菌药物，尤其是在呼吸道分泌物里面培养出一定量的念珠菌时。据相关数据调查得知，发生念珠菌肺炎的概率比较低。在对135例ICU肺炎病人进行组织病理尸检发现，虽然有57%的病人通过TBA或者BAL等检查方式查出能培养出念珠菌，但是没有一例患者是通过组织病理学确诊为念珠菌性肺炎疾病的。这也是念珠菌感染治疗时医生不根据患者呼吸道样本念珠菌阳性作为抗真菌治疗的依据。这种情况在下呼吸道样本中也比较常见，即使通过TBA或者BAL等检查培养出非发酵菌株，且达到上述诊断标准，也不能确诊其就一定是致病菌。若患者此时表现出肺部体征、氧合功能减弱、发热、痰液性状或者痰量所有改变或者肺部影像学检查时有新形成的浸润阴影等，则应警惕其为致病菌，应根据相关的共识和指导给患者制定科学的治疗方案。在给予抗非发酵菌治疗后，患者上述临床症状改善明显时，就可确诊其为致病菌。需要提醒大家的是，若病人没有上诉一些感染现象时，培养出非发酵菌时则应警惕定植菌。要做好患者的床旁隔离工作，以防出现院内传染现象。同时患者若出现免疫力降低，其预后比不存在上诉细菌定植的病人差时，当其出现可疑的一些感染征象时，要提高警惕上诉定植菌的可能。

②培养结果显示阴性时就可排除感染：临床上在诊断严重的感染病人时，培养结果显示阳性的概率是非常低的。即使已经诊断是感染性休克的病人仍然有31%的病人无法获得病原学的检查结果。这和病人留取病原学样本之前就进行抗感染治疗以及培养技术等一些因素有关。为此培养结果显示阴性时，也不能证明病人没有感染。除此之外，真菌、病毒等特殊感染时，培养结果显示阳性的概率也非常低，需要借助其他方式来协助治疗和诊断。病毒感染时需要结合病人的体征和症状、流行病学资料、病毒核酸、病毒鉴定和分离、特异性抗体、抗原等进行综合判断。真菌感染的临床诊断方式有培养、核酸杂交技术、涂片检查、PCR技术以及免疫性试验等。G试验是检查真菌细胞壁成分的血清学试验，此方式适用于除了接合菌、隐球菌等以外的全部真菌感染的初期诊断，特别是曲霉菌与念珠菌，但是无法确定菌种。GM试验能检测出曲霉菌的菌丝在生长时所释放出的半乳甘露聚糖物质，其方式可用在早期诊断侵袭性曲霉菌感染中。

2 在重症感染救治中，治“病”的地位

微生物培养在临床抗感染治疗中尤为重要，全世界几乎全部感染性病症相关指南都会将微生物培养当做治疗和诊断的依据。也有的指南中强调，在给患者使用抗菌药物前，要留取患者的病原微生物培养样本。但是随着病原微生物的变迁和疾病的演变，现今存在的一些微生物培养方式和致病菌确认之间已经有了非常大的差距，特别是重症感染的病人，微生物培养出的结果有效性、可靠性都比较有限，错误依赖培养结果会延误治疗时机，进而带来不可挽回的不良后果，为此，正确的培养结果，并结合抗感染指南和流行病学制定科学准确的治疗方案及其重要。

重症感染的患者机体还会出现器官功能损坏和病理性变化，促使“治菌”成为众多治疗重症感染方式中的一种。除了要正确解读微生物培养结果之外，在重度感染治疗中还包括去除感染灶、血糖控制、液体复苏以及呼吸支持等相关治疗方式，每方面的治疗都和病人预后康复息息相关。为此，在治疗重症感染患者时，不仅要重视病因和“菌”，还要重视紊乱整个机体和器官的“病”。需要遵循急标缓本，标本兼治的原则，正确知晓微生物培养的意义和作用，综合考虑病人的各器官功能和治疗时的一些临床反应现象，将微生物培养技术融入到症状感染患者的治疗中。