脑出血治疗关键在“早”

刘 芳

成都市龙泉驿区仁爱社区服务中心 科室公共卫生科 四川 成都 610100

脑出血是临床上常见的脑血管疾病，又称为脑溢血，为非外伤性脑实质内的自发性出血，发病原因众多，其中以高血压小动脉硬化血管破裂作为常见，因此也有人将其称之为高血压性脑出血。中老年为脑出血主要发病人群，现在全世界均逐步进入到老龄化阶段，脑出血每年的发病率在持续升高，对人们身体健康和生命安全有较大威胁。

随着生活模式的转变，每年高血压、糖尿病以及高血脂的发病人数在持续增多，而就临床研究结果来看，脑出血与高血压之间有着密切联系，大概会有1/3的高血压患者会出现脑出血，而脑出血患者中存在95%均患有高血压。临床上针对脑出血患者，可以选择内科治疗或外科治疗，其中出血量不多、神经功能损伤较轻以及无手术指征的患者均可采取内科保守治疗。随着我国医疗水平的不断提高，脑出血疾病的临床治疗效果也在逐渐改善，而想要获取最高治疗效果的关键，则在于治疗时机的把握，即强调脑出血治疗的关键在“早”。

赵性泉教授曾强调脑出血治疗中，颅内压监测与管理、血压管理、血肿扩大预测以及外科治疗四个方面的重要性，并且得益于高血压的有效控制与达标率的提高，近年来我国脑出血发病率 不断下降，但是仍然面临着较高的死亡率难题，还是要不断加强脑出血早期监测，通过手段来积极干预，提高临床治疗综合效果。

（1）颅内压监测与管理。颅内压的正常范围为0.69~1.77kpa(70~180mmH2O)，当颅内压超过0.69~1.77kpa(70~180mmH2O)范围，即可判断为颅内压升高，对脑循环有着严重影响。颅内压监测属于有创检查，对于部分高血压患者并不使用此种方法，例如存在创伤、感染的患者，在实际操作中还需要结合患者实际情况来确定监测频率与监测手段。在颅脑创伤中，意识水平下降以及脑结构受损的患者，均需要进行颅内压监测，包括脑实质、脑室以及硬膜外压力监测。临床上降低颅内压最有效的方法即脑脊液引流，在确定无法将脑灌注压升高到60mmHg以上，可采取镇静、辅助甘露醇/高渗盐水、去骨瓣减压以及调整头部位置等方法配合，达到良好的治疗效果。其中，赵性泉教授介绍了BEST-TRIP试验（ n=234），对临床影响组与颅内压监测组进行比较，研究结果总体为阴性，但是颅内压监测患者效果更佳。

（2）血压管理。随着临床研究的加深，对脑出血的发病机制认知越来越深，临床人为脑出血是一段时间内逐渐增大的过程，即确认其可治疗，且早期止血与降压至关重要。早期对患者使用止血药物以及早期积极降压，可有效防止血肿继续扩大，利于预后改善。临床研究结果显示，血肿扩大多数是在发病起始的3~6h，且活动性出血及血肿扩大与血压控制有着密切联系，高血压会造成血肿扩大以及血肿周围水肿并引起在出血。因此早期给予患者降压手段促使血管内压力降低，更利于止血和预防血肿继续扩大。

INTERACT研究显示给予脑出血患者早期降压处理，临床安全性较高。且INTERACT Ⅱ研究以发病6h内急性自发性脑实质出血且血压在150~220mmHg范围内的患者为对象，将其随机分为对标准降压组与强化降压组。标准组患者根据AHA指南来控制血压，强化组1h内目标血压SBP＜140mmHg， 并在随后7d内维持目标血压。比较观察两组90d死亡与严重残疾（mPS 3-6）差异。结果显示在早期小量脑出血情况下，快速将血压降低到140mmHg以内安全性较高，且可以有效改善患者预后。

另外，2010AHA/ASA自发性脑实质出血管理指南中指出：①患者收缩压在150~220mmHg范围时，SBP快速降低到140mmHg临床安全性更高。②如果SBP＞200mmHg或MAP（平均动脉压）＞150mmHg，可考虑持续静脉给药来积极降压，每隔5min进行一次血压监测。③如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并伴有ICP增高，可考虑测ICP，对患者间断或持续静脉用药降压，确保脑灌注压＞60mmHg。④如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，无ICP增高现象，则可考虑持续或间断静脉给药适度降压，并要每隔15min对患者血压做一次监测。

2012年美国神经重症学会推荐：在ICH确诊后，需要控制并保持SBP＜160mmHg或MAP＜110mmHg。临床上可选择的脑出血急性期降压药物，应尽量不使用硝普钠，以免用药后造成患者颅内压升高以及限制血小板聚集。常见降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平、艾司洛尔、依那普利等。

（3）血肿扩大预测

今年来血肿扩大预测研究已经取得了一定成果，早于2007年就已经提出点征能够预测血肿扩大，并于2009年建立了点征评分（spot sign score），基于点征数量、大小等指标来对血肿扩大的几率进行预测。临床数据已经证明，该评分能够准确预测血肿扩大，可用以临床上筛选血肿扩大的患者，早期判断血肿扩大风险，为后续治疗方案的制定提供可靠依据。

（4）外科治疗

脑出血治疗的最终目标即将血肿全部清除，降低脑组织受压，最大程度上来避免神经功能损伤，减少或预防脑出血系列继发性病理变化。脑出血外科治疗手段包括幕上脑出血清除血肿与微创治疗，目前研究的要点在于降低手术损伤与手术标准化。实际上应基于STICH Ⅱ等研究结果、指南以及临床实践等多方面来合理选择适应性最强的治疗方法，包括对患者脑出血部位、临床特征以及CT特征的综合分析。例如脑出血部位在基底节/丘脑，临床与CT指征为：GCS 9-12、出血＜30~60ml以及病情恶化的患者，可考虑清楚血肿或微创穿刺。

以提高脑出血临床治疗为目的，改善患者预后，必须要正视早期治疗的重要性与必要性，根据患者的临床表现，来制定科学合理的治疗方案，通过早期降压来预防血肿继续扩大，避免对神经功能的损伤，为后续治疗提供良好条件。