连续性肾替代治疗:如何做到适宜的抗凝治疗
徐功蒲
成都市双流区第一人民医院 四川 成都 610000
连续性肾替代治疗的缩写是CRRT，是针对危重患者的主要治疗方式。近些年来，最有效的抗凝方法、最佳的模式、最佳的剂量成为了临床试验研究CRRT处方的热点。抗凝是CRRT有效实施的关键所在，而治疗的最佳目标是实现最优化的过滤器性能。在CRRT治疗剂量得到有效控制的基础上，也要让患者的安全得到有效的保障。然而，目前为止，依然没有找到一种有效的抗凝方式将全部功能实现。
肝素是一种用途极其广泛的抗凝剂，然而，低分子肝素临床经验较为匮乏，同时也不能确保使用安全。局部枸橼酸抗凝是一种较为安全的方式，不仅如此，它还能有效控制CRRT患者出血的并发症，然而，为了降低并发症出现的几率，需要对血的离子钙水平密切关注，无形中加大了医护人员的工作强度。凝血酶受体拮抗剂，应用于血小板减少症患者，同时也缺少安全性。
根据患者的具体情况，通常采取针对性的抗凝方法，在改善过滤的性能的同时，对疗效与预后也有着积极的影响。目前为止，CRRT所面临的最大问题是过滤器凝血。CRRT过滤器的使用周期不确定，通常情况下几小时至几天，造成终止治疗的很多因素是过滤器凝血，，当过滤器凝血的情况发生后，不但增加了治疗难度，同时还影响患者的精神，更严重的可能会降低CRRT治疗的预后。
1 危重患者的凝血功能概述
通常情况下，危重患者会出现感染、创伤、休克等症状，危重患者经常性的伴随凝血功能的下降。尽管促凝血功能下降能通过实验室检测方法进行监测，然而，目前为止，依然没有任何实验室拥有用于监测的检测方法。根据权威报道阐述，CRRT治疗患者的凝血特点具体包含了凝血时间的延长，以及血小板功能与自身抗凝作用的下降。
2 过滤器和管路中血栓形成机制
血小板活化要在纤维蛋白原的作用下完成，在凝血酶与高剪切力环境下，血小板更容易实现活化，而血小板活化的关键在于凝血酶。虽然血小板的数量与过滤器寿命相斥关系没有被证实，但血小板的活化在过滤器血栓形成过程中占据了重要位置。在没有使用肝素抗凝时，内皮细胞与血栓调节蛋白是活性蛋白c与AT激发抗凝效果的基础。因此，一旦缺少内皮细胞，会造成了体外循环系统过滤器的寿命不受内皮细胞的影响。
3 抗凝治疗方法的对比
3.1 全身或局部肝素抗凝
普通肝素是较为常见的CRRT抗凝剂，它能增强ATIII的千倍活性增强，进而阻止了凝血因子的活化过程。UFH是一种不同肝素的混合物。大分子量肝素的作用是抗凝血因子IIa活性，小分子量肝素的作用是抑制凝血因子Xa活性。UFH具有价格便宜的优势，因此在临床活动中被广泛应用，缺点是复杂的药代动力学与不可预知性。“肝素抵抗”经常发生在危重患者中，在血液循环过程中，肝素与急性期反应物的融合，严重的影响了抗凝效果。
然而，ATIII水平极低的危重患者，直接影响了肝素治疗的效果，甚至出现了治疗失败的现象。当ATIⅡ水平较低，也会增加出血的风险，一旦发生出血可以注入ATIII浓缩物，以恢复肝素功能。在“肝素抵抗”诊断过程中，一定要注意鉴别HIT，I型HIT是一种非免疫介导现象，而II型HIT是一种免疫介导现象，有效的区分有利于抗凝的治疗效果。
3.2 全身低分子肝素抗凝
通常情况下，低分子肝素不能与凝血酶、AT进行交联，主要原因是它的链长缩短。而抑制凝血因子是影响抗凝作用的关键，患者在治疗过程中，低分子肝素无法延长APTT，也免除了实验室监测抗凝效果，不仅具有较高的抗凝反应，还能有效降低HIT的发病率。而半衰期长，延长肾功能衰竭患者对药物的清除时长，且价格昂贵是低分子肝素的缺点。
3.3 体外局部枸橼酸抗凝
枸橼酸是小分子，绝大多数的钙一枸橼酸复合物能自由滤过，滤过的同时也造成了患者钙元素的缺失。所以，如果患者在体外局部枸橼酸抗凝治疗时，一定要通过输注钙的方式弥补体内钙元素的流失。剩下没有被滤过的钙一枸橼酸盐复合物，则回到了患者体内，经过肝、肾代谢后，产生出碳酸氢盐，通常情况下，一个枸橼酸分子代谢后分解成3个碳酸氢盐分子，进而使体内的钙元素水平恢复正常。
体外局部枸橼酸抗凝有着诸多的优点，不仅防止HIT出现与全身抗凝，同时枸橼酸抗凝有较好的耐受性，不会因为出血而终止治疗。体外局部枸橼酸抗凝也有着自身的缺点，它使治疗变得更加的复杂，同时也大幅提高了护理人员的劳动强度。因此，需要医护人员不断的监测电解质浓度，以及酸碱平衡等指标，这也成为了体外局部枸橼酸抗凝最大的缺点，同时，容易出现并发症也在研究中。
3.4 凝血酶抑制剂
凝血酶抑制剂主要用于治疗HIT，以及作为患者出现HIT后的抗凝药物，例如，阿加曲班、水蛭素等。在水蛭的唾液腺中提取了水蛭素，随着微分子技术的不断发展，水蛭素通过基因重组技术实现了批量生产。凝血酶抑制剂药物的作用不依赖类似于ATIII的辅助因子，它通过诱导的反应或抑制凝血酶催化实现抗凝血效果，其中包含抑制Ⅷ和XIII的活化、血纤维蛋白的形成等。
凝血酶抑制剂对血液中的凝血酶起到了充分的抑制作用，进而实现抑制凝血块增大，通过调整凝血酶抑制剂的药量，进而使延长凝血时间。凝血酶抑制剂的半衰期比较短，例如，阿加曲班为40分钟，最常的来匹卢定也只有80分钟。因此，停止药物治疗后，抗凝作用能很快降低。凝血酶抑制剂在临床过程中也经常被使用，不过更多作为HIT的抗凝药物。
3.5 血小板抑制剂
血小板抑制剂前列环素通过血管的扩张，进而引起低血压。尽管血小板抑制剂的半衰期仅为2分钟，却有120分钟的抗血小板作用，且治疗过程中，不用监测抗凝效果。而药物费用高与低血压风险成为了血小板抑制剂最大的缺点。血小板抑制剂可以延长CRPP的管路寿命，单独使用血小板抑制剂抗凝时，滤器平均寿命约为17小时左右。
4 不同病理的抗凝措施
患者自身的凝血功能，是抗凝作用的关键，因此，患者需要对抗凝方法与抗凝剂量进行科学的调整，必要时还要停止使用抗凝剂。当活动性外伤或者神经外科患者对抗凝效果不佳时，可以通过局部枸橼酸抗凝或者无抗凝的方式。现阶段，HIT患者抗凝剂的选择上，尽量选用凝血酶抑制剂或局部枸橼酸。
5 总结
综上所述，CRRT抗凝要根据患者的具体情况进行选择，现阶段，针对CRRT患者的首选抗凝剂还没有达到共识。枸橼酸抗凝有着较高的安全性，而且综合性能较高，得到了广大医患的青睐，主要用于CRRT患者抗凝。而现阶段，CRRT中最广泛应用的抗凝剂依然是UFH。