针刺联合补阳还五汤对脑梗死后认知障碍的影响

刘 婷 林乐泓 宋冰妍 廖云吉

东莞市东华医院 广东 东莞 523000

【摘 要】目的：探讨针刺疗法联合补阳还五汤内服治疗脑梗死后认知障碍的临床疗效。方法：将2018年10月至2019年10月40例符合纳入标准的脑梗死后认知障碍患者按照随机数字表法随机分为观察组与对照组各20例。对照组接受常规药物治疗和认知训练。观察组在对照组基础上增加针刺疗法、补阳还五汤加减内服。于治疗前、治疗4周后分别采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简明精神状态量表(MMSE)及改良Barthel指数(MBI)评定患者认知功能与日常生活活动能力。 结果：治疗前2 组患者MOCA、MMSE及MBI评分组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组患者分别治疗4周后，MOCA、MMSE及MBI评分均较治疗前明显改善(P＜0.05)；且治疗后观察组患者MOCA、MMSE及MBI评分均显著高于对照组，组间差异均具有统计学意义(P＜0.05)。 结论：针刺联合补阳还五汤能更有效地改善脑梗死后认知障碍患者认知功能及ADL，对促进患者早日回归家庭及社会具有重要意义，该联合疗法值得临床推广、应用。

【关键词】脑梗死；认知障碍；针刺；补阳还五汤

随着医疗技术水平的提高，脑梗死患者的死亡率有所下降，但仍具有较高的致残率，脑梗死患者常遗留不同程度的功能障碍，如肢体运动功能障碍、失语、吞咽困难、认知功能障碍等。脑梗死后认知障碍患者可表现为计算力障碍、注意障碍、记忆障碍、失语、失认、失用、视觉空间障碍等，临床上表现为患者不能配合康复治疗，康复训练效率低下，严重影响脑梗死患者康复预后，给患者家庭及社会带来沉重的负担。大量研究表明，认知功能康复是脑梗死后运动、言语、吞咽等功能康复的基础，也是提高其日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力的关键点。目前传统认知康复训练对改善脑梗死患者认知能力具有一定疗效，但训练过程需要患者主动配合，且一般需要治疗师一对一地训练。针刺治疗配合补阳还五汤内服作为一种内外兼治的联合康复方案具有操作简便、无需特殊康复设备等优势，在改善脑梗死后计算力、记忆力、定向力、注意力、计算力、视空间结构能力等方面获得较好的临床效果[1]。本研究将探讨针刺配合补阳还五汤内服联合治疗脑梗死后认知障碍的临床疗效，并分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年09月期间在广东省东莞东华医院康复医学科和神经内科住院治疗且符合入选标准的40例脑梗死后认知障碍的患者作为研究对象。按照随机数字表法随机分为观察组与对照组各20例。2组患者性别、年龄、受教育年限、病程等一般资料情况详见表1，2组患者基线资料组间对比无统计学意义（P＞0.05）。

表1 入选时2组患者一般资料情况比较

纳入标准：符合2010年中华医学会神经病分会脑血管病学组所制定的《中国急性缺血性脑中风诊治指南2010》的诊断标准确诊为脑梗死，并经颅脑CT或MRI检查证实首次发病；中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》中风病中医证候诊断标准中的气虚血瘀型；生命体征平稳，神经科症状无进展；病程1～6月；经简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）筛查伴有认知障碍；无严重失语及听理解障碍，配合完成认知测验和训练；无精神类疾病等；年龄35～80岁之间；自愿参加并签署知情同意书。排除标准：病情不稳定；已有严重的认知功能障碍或 MMSE≤10 分；此次起病前已对认知功能有影响的其他疾病病史，如创伤性脑损伤、帕金森病或精神疾病等；因运动、感觉或语言障碍等不能配合完成认知测验和训练。有明显失语及听理解障碍、有严重听力或视力障碍不能配合康复治疗；有明显精神及情绪异常，影响康复治疗；有心、肺、肝、肾等重要脏器功能异常。

1.2 方法

2组均给予常规内科药物治疗（包括抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经、控制血压血糖等）及常规康复训练（包括良肢位摆放、肌力训练、转移训练、平衡协调训练、作业疗法、吞咽功能训练等）。

对照组 采用一对一、循序渐进、由易到难的模式给予传统认知训练。①注意力训练： 进行数字排序或在不同图片中快速找到相应图片等。 ②记忆力训练：采用图片记忆、回忆图片序列、短文背诵等方法进行记忆力训练。③视空间结构能力训练：采用摆积木、拼图、删除指定字母、画钟、画花等方法进行视觉空间结构能力训练。④计算力训练：简单数字计算题，让患者判断结果对错。⑤思维训练：将事件、图片打乱顺序，让患者排序。⑥复述和命名训练：根据治疗师提示进行复述，说出不同物品或动物的名字等。每次训练30 min，每天1次，每周训练5d，共治疗4周。

观察组在对照组基础上针刺治疗配合补阳还五汤内服。①针刺治疗：选取神庭、百会、四神聪、气海、关元、合谷、内关、足三里和太溪等穴位，参照《经络腧穴学》中的取穴标准取穴。患者取仰卧位，选用一次性无菌针灸针 (0.3mm×50mm)，穴位消毒后进针。神庭穴斜刺10-15mm，得气后用平补平泻法；百会穴、四神聪分别采用平刺法，方向从前至后， 针刺深度20～25mm以达到帽状腱膜为度，针刺得气后采用捻转补法，以小幅度高频率200次／min，以针感放射至整个头部为度；合谷穴、太溪穴分别直刺10～20mm，得气后用平补平泻法；气海穴、关元穴、内关穴、足三里穴分别直刺20～25mm，得气后采用捻转补法。以上针刺、运针手法标准参照《刺法灸法学》中的标准；各穴位每5min行针1次，留针30min；每天针刺1次，针刺5天休息2天，治疗4周。②补阳还五汤内服：方剂组成：黄芪30 g，赤芍10g，当归尾、红花6 g，桃仁、地龙、川芎各10g，随症加减：气虚明显者加党参、太子参；言语不利者加远志、石菖蒲；心悸、喘息者加桂枝、炙甘草；肢体麻木者加木瓜、伸筋草；上肢偏废者加桂枝；下肢瘫软无力者加川断、桑寄生。加水煎服，取汁400ml，1次/d，分早晚2次服用，连续服用5天后休息2天，持续治疗4周。

1.3 评定方法

于治疗前、治疗4周后分别采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、简明精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)、改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)对2组患者进行评估，比较认知功能改善程度与日常生活活动能力变化情况。MoCA评估[2]包括视空间与执行功能、记忆力、命名、计算力、语言功能、注意力、延迟回忆、抽象思维能力和定向力等子项目，共计30分，≥26分为正常。对于受教育年限≤12年的受试者，总分增加1分，以校正文化水平引起的偏倚。MMSE满分为30分，27～30分为认知功能正常，21～26分为轻度认知障碍，10～20分为中度认知障碍，0～9分为重度认知障碍。采用MBI评定2组ADL能力，评定项目包括二便控制、洗澡、穿衣、修饰、进食、用厕、上下楼梯、床椅转移、平地行走，满分为100分，分值越高表示患者独立生活能力越好 [3]。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件分析数据，符合正态分布的数据以（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间治疗前后的比较采用单因素方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组患者的MoCA、MMSE及MBI评分组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 治疗4周后，2组患者的MoCA、MMSE及MBI评分均较治疗前有明显改善（P＜ 0.05）；治疗后观察组的MoCA、MMSE及MBI评分均优于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

3 讨论

随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，脑梗死发生率逐年递增，脑梗死后认知障碍的临床发生率亦显著升高。认知障碍将影响脑卒中后患者运动、吞咽、言语等功能的康复疗效，造成脑卒中患者日常生活和工作能力下降，且与不良预后有一定相关性。虽然药物治疗对脑卒中后注意功能障碍有一定疗效，但效果常不理想。因此，非药物的康复治疗对脑卒中后注意障碍显得尤为重要。目前临床针对脑梗死认知障碍的康复治疗多采用传统认知训练、计算机辅助认知训练、重复经颅磁刺激治疗、针灸、中药汤剂等方法。其中，传统认知训练、计算机辅助认知训练需要患者主动参与、具备一定文化水平，部分患者依从性差。计算机辅助认知训练、重复经颅磁刺激治疗需要购买相应的设备，限制了其临床推广。针刺治疗、中药汤剂内服治疗脑梗死后认知障碍患者具有简便易操作、无毒副作用、费用低廉、患者依从性好等优势，二者联合治疗效果显著。

表2 2组治疗前后MoCA、MMSE及MBI评分比较（分，x±s）

注：与组内治疗前比较，①P＜0.05；与对照组组间比较，②P＜0.05

脑梗死后认知障碍属于中医学“呆病”的范畴，病位在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。脑梗死后正气亏虚、气虚血滞、脉络瘀阻，继而出现呆病，基本病机为髓减脑消、神机失用；证候特征以虚为本、以实为标，临床多见虚实夹杂证。中医辨证施治当以补气为主，活血通络为辅。补阳还五汤是最初见于《医林改错》中的理血名方，具有补气、活血、通络之功效，临床上广泛用于气虚血瘀型的脑中风患者。方中重用黄芪为君药，补益元气以气旺血行、祛瘀通络。当归尾补血活血通络为臣药。桃仁、红花、赤芍、川芎协同当归尾以活血化瘀；地龙走行力强，通经活络周行全身，以助药力，同为佐药。补阳还五汤重用补气药与少量活血药相配伍，使脑梗死后认知障碍患者气旺血行、祛瘀通络，最终达到脑髓得充、脑窍复开、神机得用。临床研究表明 [4]，补阳还五汤可以使脑血管扩张，明显增强脑血管流量，提高机体清除自由基能力，降低脂质过氧化损伤，增进神经系统的修复[5]。

中医针刺法是广泛应用于治疗脑梗死的临床外治法之一，但对脑梗死后认知障碍患者的针刺组穴仍有待深入研究。督脉为阳脉之海，入脑络，百会穴，归属督脉，穴居颠顶，联系脑部，有“百脉之会，贯达全身”之称，是阳中之阳，故针刺百会穴具有通督调神益髓之效。四神聪“主治中风、 风痫”，针刺之可调神益智、醒神开窍。神庭穴意指督脉之气血在此聚集，针刺神庭穴可将聚集于次之气血外散于头部，并循督脉上传脑髓。气海穴为“诸阴之海”、先天元气聚会之处，针刺之可调气机益元气、补虚损固精血。关元穴为人身元阴元阳交关之处，具有培元固本、助气海穴补益怨气之亏损。合谷穴意在推动天部层次的气血运动，向填补层次输送水湿云气。内关穴属于心包，心主神明、心主统血，且通任脉，故内关穴具有通血脉、养心神之效。足三里穴为足阳明胃经主穴之一，可治下肢痿痹、神志、虚劳诸症。太溪为肾经要穴，肾主骨生髓，故针刺太溪具有补肾益髓填精之功。本研究中基于“呆病”的病机，辨证论治选取神庭、百会、四神聪为主穴，以气海、关元、合谷、内关、足三里、太溪等为配穴 [6]，体现了邻近与远部取穴配伍的原则，采取补法、泻法、平补平泻法等不同运针手法，共奏阴平阳秘、气血调和、虚实兼治之功。现代研究表明[7][8]，针刺可以增加血管性痴呆（VCI）患者脑血流灌注量[9]，进而改善VCI患者的认知功能，但其具体作用机制仍有待进一步研究 [10]。

脑梗死后认知障碍患者采用针刺疗法联合补阳还五汤的综合治疗方案，具有内外同治、标本兼治、固本培元、舒经活络等优势[11]，具有良好的协同作用和互补作用[12]。本研究结果显示，2组患者的MoCA、MMSE及MBI评分均较治疗前有明显改善（P＜ 0.05），治疗后观察组的MoCA、MMSE及MBI评分均优于对照组。初步分析MMSE、MOCA量表，针刺疗法联合补阳还五汤的治疗方案可明显改善患者的记忆力、注意力、执行功能、记忆、视结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知功能。因此，针刺疗法联合补阳还五汤的综合治疗方案可以更好地提高患者认知功能和日常生活活动能力。

综上所述，针刺疗法联合补阳还五汤的综合治疗方案治疗脑梗死后认知障碍疗效显著，是一种安全、有效的治疗方式，值得在临床中推广和应用。但本次研究的病例样本偏少，且观察周期较短，没有针对不同时期、不同病灶脑梗死患者进行分层研究，仍有待在今后临床工作中展开进一步实践与研究。

参考文献：

[1] 闵瑜, 吴媛嫒, 燕铁斌. 改良Barthel指数(简体中文版)量表评定脑卒 中患者日常生活活动能力的效度和度研究[J]. 中华物理医学与康复杂 志, 2008, 30: 185-188

[2] 丁鑫.补阳还五汤治疗气虚血瘀型缺血性中风的Meta分析[D].河南中医药大学,2018:.

[3] 王宏斌.补阳还五汤加减配合针灸推拿治疗脑中风后遗症的临 床疗效[J].临床合理用药杂志,2018,11(30):112-113.

[4] 宋书昌,卢智,陈华,等.梅花针叩刺百会、四神聪治疗急 性期脑梗死合并认知功能障碍的临床研究[J].针灸临床杂志,2014,30(1):26-28.

[5] 陆彦青,陈天龙,陈对梅,黄凡,邱俊杰.针刺对血管性认知障碍患者磁共振脑灌注成像影响的临床观察[J].按摩与康复医学,2019,10(12):38-40.

[6] 郑永浩.针灸结合补阳还五汤治疗中风偏瘫后遗症的效果[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(21):58-59.