小儿脑瘫合并重症肺炎行床旁纤维支气管镜的护理管理
王艳丽1 苏立明*2
延边大学附属医院 吉林 延吉 133000
【摘 要】目的：探讨床旁纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术（BAL）治疗小儿脑瘫合并重症肺炎的护理管理。方法：2019年1月-2019年11月我院儿科PICU收治的小儿脑瘫合并重症肺炎3例患者给予床旁纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗、局部给药的护理过程。结果：患者行支气管镜肺泡灌洗术共7次，均出现低氧血症，停止检查提高吸氧浓度分数并给予口腔或鼻导管吸痰后好转，予继续纤支镜检查。出现心率增快2例。术中无一例严重并发症发生。 结论：严密的术中观察、规范的操作和医护配合是脑瘫患者行床旁纤维支气管镜的BAL治疗的关键。
【关键词】床旁纤维支气管镜；脑瘫；重症肺炎；护理管理
纤维支气管镜(简称纤支镜)在呼吸系统疾病诊断及治疗方面的应用越来越广，尤其对于PICU危重病患儿（如脑瘫、化脓性脑膜炎、重症肌无力、格林-巴利综合征等）来说，纤支镜在吸痰、细胞学组织检查和支气管肺泡灌洗方面发挥了重要的作用[1]。纤支镜检查已在我科广泛应用，现将我科2019年1月-2019年11月收治的小儿脑瘫合并重症肺炎的患者行纤支镜检查的配合与护理做如下的总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2019年1月-2019年11月我院儿科PICU收治的小儿脑瘫合并重症肺炎患者3例。年龄3～8岁，患者症状均以咳嗽、痰多不易咳出、发热、气促及呼吸困难为主要表现。共行纤维支气管镜7次，留取痰液标本5次，肺泡灌洗12次。
1.2 方法
纤维支气管镜经润滑后通过右侧鼻孔或者人工气道逐步进入喉口、气管、支气管、亚支气管段，随时观察气道内的情况。到达炎症病变部位后先留取痰培养，再将灭菌生理盐水注入灌洗，10～20ml/次，不应超过100ml；支气管镜肺泡灌洗过程中，负压吸引力应保持在小于20.0kPa，灌洗以每周予1～2次为宜。
2 结果
3例患者行支气管镜肺泡灌洗术7次，均出现低氧血症，停止检查提高吸氧浓度分数并给予口腔或鼻导管吸痰后好转，予继续纤支镜检查。出现心率增快2例，吸痰或停止检查心率逐渐下降。术中无一例严重并发症发生。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 用物准备 准备气管镜镜体车，上层放置已消毒好备用状态的清洁干燥镜体，我院采用的气管镜型号为奥林巴斯BF-MP60，下层放置使用后的污染镜体，避免交叉感染。氧气，气管插管用物，简易复苏器，心电监护仪，负压吸引器，各种急救用药，术中用药（1：10000肾上腺素、咪达唑仑注射液、2％利多卡因、37℃生理盐水、氨溴索灌洗液、凝血酶、垂体后叶素、布地奈德混悬液)。
3.1.2 医护准备 给予患儿心电监护和血氧饱和度监测，了解常规检查血常规、出凝血时间、心电图、感染九项、胸部X片或CT片，以及动脉血气指标判断患者病情能否耐受气管镜吸痰。
3.1.3 患者准备 告知患儿父母或其监护人纤维支气管镜行肺泡灌洗术的目的、简要过程及术中可能出现的不良反应，并签署知情同意书。患儿术前4～6h禁食水，协助患者取去枕仰卧位，肩部略垫高，头部后仰，吸净口腔及鼻腔的分泌物。
3.2 术中护理
3.2.1 术中配合和护理
3.2.1.1 患儿通过束缚带固定在气管镜操作台上，给予咪达唑仑静脉注射，0.3-0.5mg/Kg,脑瘫患儿药量比正常患儿少一些，患儿略安静或进入睡眠状态后，进行支气管镜检查。支气管镜通过声门时的刺激会使患儿剧烈咳嗽，可在通过声门前后各给予2％利多卡因1ml经活检孔道内注入，以减轻患儿咳嗽。
3.2.1.2 采用多功能监护仪监测心率、心律、无创血压、经皮SpO2。注意有无面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、憋气及喉痉挛、SpO2下降等变化，一旦出现血氧饱和度降至80%，立即提醒医生停止操作，给予100%氧浓度吸氧，待血氧饱和度升至95%以上，再行吸痰或灌洗，同时要及时清理口鼻分泌物。心率失常是纤维支气管镜灌洗术中另一可能出现的并发症。护士应密切观察患者心率、心律、血压变化，当心率增快、节律改变或血压出现波动时，立即采取相应措施，可用2%利多卡因气道注入，以减少心率失常的发生。注意观察血压的变化，防止低血压。
3.2.1.3 熟悉操作规程，正确配合医生吸痰、冲洗。操作时医生位于病人头端， 开启光源并连接好负压装置，动作轻柔、迅速，每次持续吸引时间维持在10～20s，准备痰液采集器，配合医师严格按照无菌技术留取标本，并且及时送检。及时递无菌生理盐水灌洗，每次注入无菌生理盐水量约10～20ml，注意注入适量空气，保证注入的无菌生理盐水量能进入患者气道，灌洗液总量通常不超过100ml，持续时间不超过10～15min[2]。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 术后给予患者舒适体位，禁食水2～4h，观察患儿生命体征、 心率、血氧饱和度等，注意有无出现嗜睡、烦躁或昏迷程度加深等症状。有变化立即通知医生。
3.3.2 呼吸道护理 术后应严密观察呼吸道分泌物情况，如痰液较多，给予口鼻一起吸痰处理；如发现呼吸道有出血应及时通知医师给予处理。经常听诊肺部呼吸音的变化，观察有无肺水肿、气胸、皮下气肿的发生。观察分泌物的量、黏稠度及痰液情况，必要时遵医嘱予定时雾化吸入,2～4次/d，认真做好护理记录。
3.3.3 检查结束的纤支镜立即用清水纱布擦去表面污物及粘液，反复按压吸引按钮和注气注水按钮，以冲洗活检孔道，避免痰栓、血凝块堵塞管阀门、按钮等部位，支气管镜统一送内镜中心消毒处理，避免交叉感染。
4 讨论
纤维支气管镜肺泡灌洗术在严重肺部感染治疗中不仅能够有效清除痰液，保持气道畅通，改善临床症状及体征，还能够促进肺部炎性反应吸收[3]。脑瘫患儿神志不清，无自主能力，一旦肺炎后，疾病迁延时间长，由于患儿本身咳嗽反射不敏感，痰多，易堵塞，呼吸不畅，单纯的抗感染治疗往往效果不理想。通过床边纤支镜技术和熟练、完善的护理配合，完全有可能解决呼吸道痰多阻塞的症状，同时还可以留取痰液标本和行病理检查，避免抗生素的滥用。医护之间的娴熟配合，术中完善的监测手段，术后良好的护理是顺利进行纤支镜治疗的关键。纤支镜检查是一种安全而简便有效的办法，它的应用必将越来越广。
参考文献：
[1] 冯经华，尹凤鸣，严振球．纾支镜在机械通气患者中的临床应用[J]．临床军医杂志，2007，35(1)：79—81.
[2] 徐伟.纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎治疗中的临床研究[D].西南医科大学,2018.
[3] 刘艳袁等.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染的护理体会[J].中国临床研究,2012,(5):508.