活用解毒通络调肝方治疗糖尿病及糖尿病并发症

郭永标1 朴春丽2

1.德庆县播植镇卫生院 广东 德庆 526635；2.广州中医药大学深圳医院 广东 深圳 518000

【摘 要】目的：随着社会的发展、经济水平的提高、科学科技的进步、人口的老龄化以及工作、生活方式的改变，糖尿病的发病率越来越高，已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三位严重慢性非传染性疾病。我国糖尿病的患病率持续快速增长，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。当代著名医家、国家重大基础研究项目("973"计划)首席科学家、国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人仝小林教授及广州中医药大学深圳医院内分泌科学术带头人朴春丽教授认为，糖尿病是以过食肥甘厚腻、久坐少动、情志失调、内热阴虚为其基本病机。因此，朴春丽教授认为，解毒通络调肝法可作为全程治疗糖尿病及糖尿病并发症的根本疗法。从而在此基础上，朴春丽教授总结出以朴氏解毒通络调肝方全程治疗糖尿病的创新疗法。现就朴氏解毒通络调肝方治疗糖尿病及糖尿病并发症的可行性及治疗效果，进行分析及讨论。 方法：选取广州中医药大学深圳医院内分泌科门诊及住院糖尿病及糖尿病并发症病例200人，通过不改变用药、生活、饮食、运动习惯，监测血糖及糖化血红蛋白，观察7天；介入使用朴氏解毒通络调肝方治疗，7天为一疗程；用药后，复测血糖及糖化血红蛋白，有明显下降者为有效（血糖降1mmol/L以上，和/或糖化血红蛋白降1%以上）；反之，为无效。结果：所选取病例，用药一个疗程，血糖及糖化血红蛋白明显下降有64人，有效率32%；用药两个疗程，血糖及糖化血红蛋白明显下降有126人，有效率63%；用药三个疗程血糖及糖化血红蛋白明显下降有184人，有效率,92%。 结论：使用朴氏解毒通络调肝方治疗糖尿病及糖尿病并发症，能有效降低血糖及糖化血红蛋白，值得业界人士推广及应用。

【关键词】糖尿病、糖尿病并发症、病机、病位、朴氏解毒通络调肝方、血糖指标、疗效

糖尿病(diabetes mllitus, DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷)，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病”。按《1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准》(1)DM定义多尿多饮及不能解释的体重下降，并且随机餐后任何时间血浆葡萄塘(VP6)≧11 . I mmol/L;或(2)空腹(禁热量摄入至少8小时血浆葡萄糖(FPG)水平≧7 . 0 mmol/L;或(3)口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平≧11.1 mmol/L。血糖明显升高时可出现多饮、多尿、体重减轻，尚可伴有易饥饿、多食，及视物模糊等;严重者发生糖尿病酮症酸中毒，或非酮症性高渗综合征等急性并发症;长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身多系统器官组织损害，引起脏器功能障碍甚至脏器功能衰竭，是糖尿病致死致残的主要原因。

我国糖尿病的患病率持续快速增长，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病属于中医“脾瘅”、“ 消渴”等范畴。在长期与疾病做斗争的过程中，中医对糖尿病的认识逐步完善并积累了丰富的经验。2016版《糖尿病中医药临床循证实践指南》提出了糖尿病的中医诊断标准：

(1)症状:以多饮、多食、多尿及原因不明的消瘦等症状为主要临床表现。也有多饮、多食、多尿症状不明显，以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、中风、眼疾、疮痈等病症，或因烦渴、烦躁、神昏等病就诊，或无症状，体检时发现本病。

(2)体征:早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则出现与大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症相应的体征。

那么，如何治疗糖尿病及预防其并发症呢？

笔者认为，治疗糖尿病及预防、治疗糖尿病并发症，解毒通络调肝法可作为糖尿病全程治疗法则。

理论依据：

1 首先，从现代生理学、病理性中关于血糖方面论述发现：

1.1 人体血糖的来源，主要有三方面：

①食物中的糖是血糖的主要来源，包括葡萄糖、淀粉、蔗糖、麦芽糖和乳糖等；

②肝糖原分解是空腹是血糖的直接来源；

③非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过异化作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。

1.2 人体血糖的代谢（去路），主要有五方面：

①血糖在人体各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路；

②血糖在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成并储存；

③转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基酸、糖醛酸等；

④转变为非糖物质，如脂肪、非必须氨基酸等；

⑤血糖浓度过高时，由尿液排出体内。

笔者认为，在血糖的来源及代谢路径方面综合分析，肝脏在其中起到相当重要的协调作用。因此，也符合中医从肝论治糖尿病的理论支持。

2 中医对糖尿病及糖尿病并发症的认识。

现代中医学中，各大学说流派普遍认为，糖尿病归属于“脾瘅”、“ 消渴”等范畴。当代著名医家、国家重大基础研究项目("973"计划)首席科学家、国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人仝小林教授及广州中医药大学深圳医院内分泌科学术带头人朴春丽教授认为，糖尿病是以过食肥甘厚腻、久坐少动、情志失调、内热阴虚为其基本病机。饮食、情志、少动等因素引发机体气机代谢失常,水谷不化精微,反生壅滞之气，内瘀血分而成血浊。而浊邪胶着黏滞之性又决定了其蕴于阴血之中，与热、瘀、痰等邪结合，则极易酿致毒性。致使浊毒内生，肝失调达，疏泄失常，从而使血糖升高而形成糖尿病。浊毒留驻，脉络受损，脏腑功能受累，故有糖尿病肾病、糖尿病眼底出血、糖尿病视网膜病变、糖尿病足以及糖尿病周围神经病变等。同时，仝小林教授、朴春丽教授，从大量糖尿病临床病例中，总结出糖尿病“热”“郁”“虚”“损”四阶段治疗方案。

从肝的生理功能及病理方面分析：

2.1 肝主疏泄，具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。　①调畅气机：肝主疏泄的生理功能，总的是关系到人体全身的气机调畅。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳，无不赖气机升降出入而相互联系，维持其正常的生理功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。因此，肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。这是对肝主疏泄协调全身脏腑功能的描述。在笔者看来，这与现代医学肝的代谢营养物、解毒排毒功能描述相似。因此，肝郁不畅，疏泄失职，血液运行不畅，血糖代谢异常，故致糖尿病及其并发症。②调节精神情志，即调节情感、情绪。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人就能较好地协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快，心情舒畅，理智清朗，思维灵敏，气和志达，血气和平。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过，则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。肝失疏泄而情志异常，故有因郁而致病。现代糖尿病患者，多有情绪抑郁症状。因此疏肝解郁，有助于糖尿病患者康复。③维持气血运行：肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅，才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用，从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达，血液才得以随之运行，藏泄适度。血之源头在于气，气行则血行，气滞则血瘀。若肝失疏泄，气机不调，必然影响气血的运行。糖尿病者气机阻滞，气滞则血瘀，肝络、肾络等脉络受堵，浊毒留滞，可见肢体脉络不畅，出现四肢发凉、疼痛等，甚者，可见坏死。故见糖尿病患者手足麻木、四肢冰凉、皮肤瘙痒及糖尿病足等情况。

病理上，肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行，疏泄不及或太过，均属病态。所谓“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞”。疏泄不及，则肝气郁结，气机不畅，则郁而为病；若疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，气血妄行，则可见鼻衄、眼底出血、脑出血等。

2.2 肝主藏血，主生血

①肝主藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。1）贮藏血液：血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液，既可以濡养自身，以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调，又可以防止出血。因此，如果肝不藏血，不仅可以出现肝血不足，阳气升腾太过，而且还可以导致出血。2）调节血量：在正常生理情况下，人体各部分的血液量是相对恒定的。但是，人体各部分的血液，常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时，人体各部分的血液需要量也就相应地增加，于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时，由于全身各部分的活动量减少，机体外周的血液需要量也相应减少，部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝藏血功能发生障碍时，可出现两种情况：一是血液亏虚。肝血不足，则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要，可出现血虚失养的病理变化。肝，开窍于目。如目失血养，则两目干涩昏花，或为夜盲；肝主筋。筋失所养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利；二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化，如眼底出血、吐血、衄血、月经过多、崩漏等。

②肝主生血。“肝……其充在筋，以生血气”（《素问。六节脏象论》）

在笔者看来，肝主疏泄、主藏血、生血功能，与现代医学肝糖原合成、储存功能及代谢血糖、调节血流及凝血功能相似。血，源于水谷精微，而藏于肝。气动则血动，气滞则血瘀。脾胃失司，肝失调达，疏泄失职，热、瘀、痰等互结，浊毒内生，机体血糖代谢异常，故致糖尿病。病久，累及脏腑、经络、血脉，则致糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变等并发症。

从肝与其他脏腑的协调关系分析：

（1）肝与脾胃

①肝属木，脾胃属土。肝气条达有助于脾的运化功能，脾气健运，胃脘和降正常，也有助于肝的疏泄。肝失疏泄，气机郁滞，故胸胁胀满或窜痛；气机郁滞，肝失条达，则时欲大息，情志抑郁或急躁易怒；脾失健运，胃失和降，运化失司，湿邪痰浊中阻，则食欲不振，恶心呕吐，腹胀便溏；肝气横逆犯脾，气机阻滞；健运失职，则发作性腹痛腹泻。气机不畅，郁热、浊毒互结，内停于肠道，故见便秘。

②肝主藏血、生血，脾主统血。肝脾调和，气血运行顺畅；肝脾不和，肝藏血失司，脾统血失职，则血行不畅，或滞或瘀，或血行脉外。

故，笔者认为，糖尿病及糖尿病眼底出血、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足等之所以形成，与肝、脾、胃功能失调关系密切。从现代医学看，从血糖的来源及去路分析，即可一目了然。

（2）肝与肾，肝肾同源。

肝属木，肾属水，水木相生。"肾生骨髓，髓生肝"(《素问。阴阳应象大论》)。“肝肾同源”①肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。②肝和肾均内藏相火，相火源于命门。③肝和肾虚实密切相关，相互制约，治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》:"东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。"

因此，笔者认为，糖尿病肾病及其他并发症之所以发生，与肝主疏泄、藏血、生血功能密切相关。治疗糖尿病肾病及其他并发症，应用解毒通络调肝法也会有显著效果。

广州中医药大学深圳医院内分泌科学术带头人朴春丽教授认为，糖尿病及糖尿病并发症的形成，主要与“浊毒内生，肝失疏泄”关系最为密切。因此，提倡治疗糖尿病及糖尿病并发症，使用解毒通络调肝法。总结数十年治疗糖尿病临床经验，归纳出朴氏“解毒通络调肝方”。方中主药为：黄连、大黄、黄芪、丹参、榛花、柴胡、干姜或生姜。其中，解毒用黄连、大黄，瘀热重者用酒大黄，里热腑实者用生大黄；托毒通络用黄芪、丹参；调肝用榛花、柴胡；干姜或生姜顾护胃气。结合糖尿病合并症状，还可灵活配伍相关靶药。如，合并眠差者，加酸枣仁、远志、柏子仁；合并腹泻者，加石榴皮；口渴严重者加五味子、天花粉、乌梅；合并胃脘痛者加吴茱萸、砂仁、瓦楞子；合并高血脂者加山楂、灵芝；合并高尿酸者加虎杖、威灵仙；等等。现代药理学研究，朴氏“解毒通络调肝方”，方中黄连、榛花等药，有确切的降低血糖功效。

选取本院200例2型糖尿病患者开展本次研究，标本纳入时间范围为2018年11月-2019年10月，所有患者通过通过不改变用药、生活、饮食、及运动习惯，监测血糖及糖化血红蛋白，观察7天。确认血糖、糖化血红蛋白维持在相对稳定高值的患者纳入研究分析对象。用药前与用药后（一个疗程、两个疗程、三个疗程）血糖及糖化血红蛋白情况作对比分析。男女性患者的比例为9：11；年龄介于28-81岁之间，平均年龄为（55.37±10.28）岁；病程介于7个月-20年之间。

	例数	治疗一个疗程	治疗两个疗程	治疗三个疗程
男	90	28	45	83
女	110	36	81	101
有效率	/	32%	63%	92%

临床验案：

邓某，男，49岁，广东佛山人，既往有2型糖尿病十二年，一直使用二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特等多种药物，空腹血糖维持9到10mmoL/L。患者自觉口干，多尿，尿泡沫较多，伴乏力，腰酸，大便秘结不畅，头发苍白稀疏，视力稍模糊，纳眠可，舌边红，舌底络瘀，脉弦细数。BMI指数25,腹型肥胖明显。于2019年5月1日初诊！予：酒大黄6克 黄连30克 丹参20克 黄芪30克 茯苓30克 芡实30克 金樱子30克 知母30克 柴胡9克 水蛭粉3克（分冲） 生姜4片。原有降糖药不变，服药7剂，隔天煎药一剂。空腹血糖降至5.1到6.5mmoL/L。遂调整降糖药用药方案，改为仅使用二甲双胍，其用量不变。继续服原方7剂，复诊！自测空腹血糖6.8。口干、多尿、腰酸、便秘症状明显减轻，同时，头发转黑！改原方生姜为干姜3克，其余不变。停服西药，继续中药7剂，继续隔天服！2019年6月15日复诊，口干、多尿、腰酸、便秘症状消失，自测指尖血糖6.2mmoL/L。无不适，原方续服，隔两天一剂。不适随诊。

病案分析：

以上糖尿病病案，在仝小林教授及朴春丽教授对糖尿病的分期中属“热”证期，同时，兼有“郁”及“虚”证期。患者口干、大便秘结不畅、舌边红、脉弦细数，乃肝胃郁热，里热腑实之证，予酒大黄、 黄连、 知母、 柴胡，疏肝清热，通腑泄浊；多尿，尿泡沫较多，伴乏力，腰酸，头发苍白稀疏 ，乃脾肾两虚之兆，故予黄芪、 茯苓、 芡实、 金樱子，益气健脾，纳肾固津；视力稍模糊，舌底络瘀乃浊毒瘀堵脉络所致，故予黄芪、丹参、水蛭，益气活血，托毒通络。生姜、干姜护胃散寒，防黄连大黄等苦寒伤胃。

以上病例，乃用朴氏“解毒通络调肝方”去榛花，加茯苓、知母、芡实、金樱子及水蛭而成。效果显著。

总结：朴氏“解毒通络调肝方”，在治疗糖尿病及糖尿病并发症中应用，效果显著，值得推广。

参考文献：

[1] 仝小林 《糖尿病中医药临床循证实践指南（2016 ） 》，北京，科学出版社，2016, 19-27。

[2] 仝小林、王涵 《临证方药量效求真 》，北京，人民卫生出版社，2018, 4-11， 64-69

[3] 吴敦序、刘燕池、李德新、严世芸《中医基础理论》，上海，上海科学技术出版社，1995,67-70

[4] 谢华《黄帝内经-白话释译》，北京，中医古籍出版社，2002，19-28，37-39

[5] 陆再英、钟南山、谢毅、胡品津《内科学》，北京，人民卫生出版社,2008,770-793

[6] 黄玉芳《病理学》，北京，中国中医院出版社，2003,343-345