一例直肠癌术后肠造口粘膜完全坏死的护理
金红花
延边大学附属医院 吉林 延吉 133000
【摘 要】总结１例乙状结肠单腔造口,术后早期发生造口缺血粘膜完全坏死的护理经验. 护理要点：针对患者的情况,全身评估,总体治疗,综合运用造口护理方法,湿性愈合理论,使用新型敷料,促进肉芽生长,历时14天完全愈合,没有并发造口狭窄、造口凹陷.
【关键词】结肠造口;粘膜完全坏死;湿性愈合；新型敷料
直肠癌好发于乙状结肠直肠交接至齿状线之间，发病率在消化道肿瘤中局第二位。肠造口术是外科最常施行的手术之一，往往是挽救、延续患者生命和改善生活质量的 重要手段。但是术后如出现肠造口及其周围并发症将增加患者痛苦，甚至生命再次受到 威胁。肠造口缺血坏死作为一种严重的术后早期并发症，发生率2%～17%。常发生在术后24～48h[1]。发生的主要原因是血液供应不足所致，与手术中损伤结肠边缘动脉、肠造口腹壁开口太小或缝合过紧、肠阻塞过久引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧、肠造口肠系膜过紧等因素有关 [2]。
造口坏死的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感染、促进其身心健康十分重要。我们通过对患者全身及局部情况的评估, 合现使用造口辅助产品，结合个性化健康宣教，得到满意效果。现报告如下：
1 病例介绍
患者 男，63岁，诊断为“直肠癌”，结肠镜+活检诊断为中分化腺癌。于2018年2月在本院行直肠癌根治术，因病灶位于直肠上端、浸润生长、无法游离，予行乙状结肠造瘘术。术后第1天发现造口粘膜呈暗紫色，无光泽 使用手电筒加透明试管探查其肠粘膜深部为淡粉红色 。 术后第2天 ,造口粘膜呈黑色 ,探查 肠腔内呈暗紫色 ,周围可闻到特殊的腥臭味
2 护理评估
2.1 全身评估
患者肠造口术后第一天，禁食水。生命体征：T:36.5℃，P:80次/min，R: 20次/min，BP:110/63mmhg切口处伤口有轻微疼痛、敷料干燥，无恶心呕吐，各引流管通畅。患者家里经济条件一般；患者担心造口坏死及预后较差，患者及家属对造口的认识及相关知识缺乏。
2.2 局部评估
左下腹乙状结肠单腔造口，椭圆形 ，造口大小45mm×30 mm， 造口高度10mm ，造口粘膜外观100%黑色组织，无光泽 造口排便排气排出黄色稀便。
8点的位置有浅褶皱，造口边缘有未吸收的线头。
3 护理目标
促进造口缺血坏死好转，减轻疼痛，舒缓病人心理压力，预防造口粘膜等并发症，病人及家属掌握造口康复相关知识使患者可重新回到社会
4 护理措施
4.1 局部处理
4.1.1 评估引起肠管黏膜颜色变黑的原因，密切观察肠造口黏膜变化。以手电筒斜照肠黏膜，观察黏膜有透光，检查下端肠管的血运，行透光实验[3]。
4.1.2 判断患者下端肠管血运尚可，予保守观察，选用艺舒两件式造口袋+造口附件（造口粉、皮肤保护膜、可塑贴环）便于观察，底盘剪裁稍大，勿压迫肠管加重血运障碍。
4.1.3 术后第8天坏死肠管与正常组织界限清楚，既使用剪刀逐渐清除坏死松脱组织。修剪后的肠管颜色红润有光泽，可见11点～1点位置出现浅皮肤粘膜分离，分离宽度为0.3-0.5cm；棉签探查分离深度为0.5cm，分离处使用造口粉，改两件式凸面造口底盘+造口腰带，便于观察，预防造口凹陷、造口狭窄。到术后10天患者出院。
4.1.4 术后15天时患者来复查，可见造口粘膜颜色红润、有光泽，皮肤粘膜分离处也已愈合，排便通畅，无疼痛。
4.2 心理指导
肿瘤和造口手术本身已经给病人很大的心理压力, 出现造口黏膜坏死、 皮肤黏膜分离, 更加重了病人的心理 负担, 病人担心需重新手术。在医疗过程中, 除了为病人提供必 需的诊疗技术服务之外, 还要为病人提供精神的、 文化的、情感的服务, 以满足病人的健康需求[4] 。我们利用换药时间及时与病人的交流, 了解病人的心理状态, 尔后加以疏导和鼓励。首先确认不需二次手术并告知病人, 然后每天更换造口袋、处理创面 时拍摄照片, 与病人一起分享好转的消息。并介绍已愈合病人的经历给病人, 以鼓励其康复的信心。
4.3 加强营养支持
营养是加速患者机体康复的先决条件。由于高热、手术创伤、感染等导致患者代谢增加、机体消耗大，故营养支持至关重要。它不仅可以改善患者的营养状况，而且有利于炎症的消散和伤口愈合，降低术后并发症的发生。给予足够的能量、氨基酸、电解质和维生素，使患者不会因营养过分消耗而影响切口愈合和机体恢复。予中心静脉置管完全胃肠外营养及指导患者进高热量、高蛋白、高营养﹑维生素易消化的半流质饮食。如鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜和水果等，以满足身体需求。
5 护理体会
通过对本例病人的精心护理, 学到了很多知识。造口缺血通常是技术不正确所致 。我们不能逆转手术所造成的缺血, 但一定要掌握准确判断造口坏死种类的方法, 及时解除加重 造口缺血的因素[5],密切观察肠造口粘膜的颜色变化及血运情况并及时做好相应处理，通过患者教育指导患者正确的使用造口用品，预防造口并发症的发生，通过手电筒透光试验及时观察皮肤黏膜坏死情况，并给予相应治疗，待坏死组织与正常组织接线清晰时，可通过保守锐性清创方法逐渐清除坏死组织。
参考文献：
[1] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].第1版。北京中国协和医科大学出版社，2010:307.
[2] 李建萍，徐洪莲，叶文琴．肠造口并发症护理干预研究进展[ Ｊ]． 解放军护理杂志，2015，3２（１８）：８３
[3] 李丽，左萍，梁珠明，等.１＋２肠造口坏死的护理启示[ Ｊ]．中外健 康文摘，2014（1４）：２１２．
[4] 宋梅，陈焱．结肠造口病人的护理研究进展[J]．医学理论与实践， 2010，23(1)：27—29．
[5] Rosal yn SJ Judith LB.Unders tanding stoma com pilica tions[J].Ｗｏｕｎｄ Ｃａｒｅ Ａｄｖｉｓｏｒ，2014，3（5）：43-47.