CT介入射频消融治疗肺癌的手术配合及并发症护理
钟 静
自贡市第一人民医院 四川省 自贡市 643000
近年来，射频消融(radiofrequencyablation,RFA)治疗肺癌是新兴的被应用于临床微创治疗方法，具有定位准确、选择性较高、操作相对简单、安全可靠、消融坏死范围稳定、疗效好等特点[1]。射频消融是一种微创性治疗技术，射频消融的原理是应用频率＜30mHz（通常在460kHz--480kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60℃--100℃时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流 [2]。近10年来，射频消融被广泛用于肺癌及肺转移瘤的临床治疗[3]。本文总结并分析了我院2016年1月至2018年12月收治的58例经射频消融治疗的肺癌患者的手术配合及护理。详细讲述射频消融过程中出现的并发症及其处理方法。正确的手术配合及护理能够减少并发症的发生。使手术顺利完成，减轻患者的痛苦 [4-6]。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2016年1月至2018年12月于本院接受射频消融治疗
的58例患者为研究对象，男性41例，女性17例，年龄45岁至78岁。
平均61.5岁。所有病例均经病理学诊断确诊为肺癌，且均为非小细胞肺癌，其中鳞癌18例，腺癌15例，腺鳞癌15例。病灶位置：左肺30例，右肺28例。术前常规检查包含肿瘤标志物、胸部增强CT、PET-CT、骨扫描、头颅核磁等。
1.2 治疗方法
（1）制订治疗方案：根据患者肿瘤病灶位置嘱其平卧或俯卧于CT扫描床上，先行定位扫描，根据影像信息显示病灶的位置、大小及其与周围器官及组织的关系、消融区域至体表的距离，确定患者手术体位、体表穿刺点位置、进针角度、穿刺路径及深度，制订本次手术方案。
（2）术前心理支持：术前1天与患者沟通，说明射频消融的治疗原理，告知操作过程；告知患者如何保持正确的体位、术中尽量避免说话、避免咳嗽、避免移动身体；告知患者术中可能出现的不适症状，如咳嗽、胸闷、局部发热、出汗等；缓解患者的紧张情绪，树立信心，使患者更好地配合治疗。
（3）术前准备及穿刺定位：术前以穿刺点为中心，向外直径10cm碘伏消毒皮肤3次，铺无菌治疗巾，喉罩辅助下术中泵注丙泊酚，间断推注芬太尼。避开血管部位，根据CT定位的穿刺角度和穿刺深度，射频针进入的深度以病灶内边缘为宜，然后再行扫描，观察针尖若为最佳位置，推下射频针尾端，使锚状电极由鞘内针尖端呈伞状弹出，再次扫描观察电极在病灶中的位置，如位置不理想，收回锚状电极，调整位置，重新弹出锚状电极，根据肿瘤病灶大小打开射频针，保证消融灶边缘超过肿瘤边缘0.5-1cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分为准 [7]。
（4）射频消融：微波天线经导线与微波治疗仪连接，接通冷循环冰水，开机设置60w1min，验证微波天线产热正常，在CT引导用5毫升注射器钢针头经皮试穿刺到肺肿瘤预定区域，再次CT扫描，三维重建证实穿刺位置无误，做好标记，拔出钢针，进针点用尖刀切开皮肤0.5cm，再将消融治疗针在标记处经皮肤插入病灶lcm，CT影像确定消融针到达病灶位置后．开始治疗。根据肿瘤大小和形态设定治疗功率和时间，60～70W，6—10min，根据术中CT影像结果，如不满意则再次增加消融时间1分钟，最长不超过10分钟。肿瘤周围正常肺组织呈现毛玻璃样改变为消融效果满意，若病灶较大时，可用双针消融，提高效率，消融完成后以60W功率，嘱患者屏住呼吸．一边凝固照射，一边拔针防止出血及肿瘤细胞针道播散 [8]。治疗结束后,再次行CT扫描,观察消融范围是否完全覆盖肿瘤靶区.并观察有无气胸、出血等并发症。
1.3 结果
30例患者均顺利完成治疗操作，术中无气胸、胸膜反应等并发症的出现，术后5例患者出现体温异常，出现胸部及治疗部位疼痛23例，给予对症治疗后好转。
2 护理
2.1 术中配合及护理
（1）病房护士与患者随行入CT室，承担手术护士职责。首先清点并摆放手术操作用物，建立静脉通路、吸氧、连接心电监护仪。
（2）手术操作前协助患者摆放体位，指导患者不要变换体位。
（3）手术开始需要监测患者生命体征，观察其意识状态，聆听患者主诉，保持呼吸道通畅；观察患者血氧饱和度有无异常，评估其耐受情况，发现问题及时汇报和处理，保证手术安全、顺利进行。术中患者自觉发热，有时甚至大汗淋漓，但患者体温并不升高，体温正常是由于局部产生的热量随血流至皮肤蒸发应及时告知患者，减轻其心理压力与恐惧感。适量补液可缓解。
（4）注意事项：患者体位能否固定对手术成败具有关键作用，手术护士首先应向患者宣教保持固定体位的必要性，取得患者的理解和配合；帮助患者创建舒适的感受；遵医嘱使用镇咳药和镇痛药；术中密切观察患者的指脉氧饱和度的变化，观察其意识状况和主诉，避免发生危险。
2.2 术中、术后观察及护理
射频消融需从病变区延伸至正常组织0.5--1cm才能达到完全损毁。肺部及周围组织较薄弱，容易造成周边损伤，发生率10%--76%，包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血、肺部感染、心包积液等,绝大多数症状较轻,仅个别需特殊处理。
2.2.1 发热
发热与射频治疗产生热量并随血流带走有关，患者治疗时自觉发热，大汗淋漓，但多无体温升高。术后病灶炎症坏死吸收，患者多有发热，大多为低热，肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，应用激素加抗生素后1周左右可降至正常。本组患者在治疗过程中都有发热感觉,术后4h内体温升高至38℃以上2例,均未达到39℃。在治疗过程中，多极针插入肿瘤中产生热量经身体散发，使患者有发热感觉，发热原因与多极针持续产生热量、肿瘤组织坏死和附近正常组织充血水肿有关。嘱发热患者多饮水或遵医嘱给予静脉补充液体，高热者同时给予物理降温，并遵医嘱使用解热镇痛药或可静脉注射地塞米松以减轻消融治疗后水肿炎症反应。本组患者经上述处理后，1周内体温恢复正常。 [9]
2.2.2 气胸
常见手术并发症，发生率高，因反复穿刺定位损伤组织有关。需密切观察患者呼吸频率，是否出现胸闷气促等症状。本组有5例患者CT显示为气胸，其中有3例为少量气胸，未做处理；1例显示肺压缩15％，给与胸腔穿刺排气后，病人未出现憋气及不适；1例患者胸片显示出现40%气胸，患者主诉胸闷憋气，呼吸26～28次／分，立即加大吸氧流量5L/分，协助医生留置胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，每日更换引流瓶，3日后复查胸片，肺复张良好，拔除引流管。
2.2.3 疼痛
术后疼痛与穿刺伤口和病灶吸收或与壁层胸膜受刺激有关，利用疼痛评估脸谱随时对患者进行疼痛评估。18例患者疼痛评分为3分属于轻度疼痛，5例患者疼痛评分为6分属于中度疼痛，予以注射用双氯芬酸钠利多卡因75mg肌注，1小时后主诉疼痛缓解，疼痛评分至2分。
2.2.4 咯血
咯血多发生在中心型肺癌患者，此种类型肿块常包裹或与支气管及大血管相黏连而使这些重要脏器容易损伤。本组患者术中出现小量咯血2例。1例消融术后有痰中带血现象,遵医嘱应用止血药卡络磺钠60mg溶入生理盐水100ml中静脉滴注,1天2次，3d后血痰消失。对咯血患者护理上要密切观察生命体征，保持呼吸道通畅。稳定患者情绪，及时遵医嘱给予静滴止血药，观察和记录咯血的性质和量，观察用药效果。
3 小结
目前CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺恶性肿瘤，利用高能电磁波产热来杀灭癌细胞，局部杀癌彻底，不受肿瘤病理类型影响，局部无大切口大创伤，无全身不良反应，可重复治疗。另有报道热凝固坏死的肿瘤组织在体内能产生类似肿瘤疫苗的作用,刺激机体的特异性细胞免疫功能[2]。本研究在CT引导下经皮穿刺射频消融治疗了XX例肺癌患者，亦取得了较好的近期效果。由于我院耐心细致地心理指导和健康教育，认真做好术前和术中护理，并积极地应对患者RFA术后出现的胸痛和发热等并发症，患者并发症均在短时间内得到了控制。因此，加强对患者临床症状的观察与护理，做好RFA术前、术中及术后的护理，对促进患者的治疗效果和提升患者的生存质量是非常重要的。
参考文献：
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[4] 胡牧，支修益，刘宝东，等．肺部恶性肿瘤射频消融治疗后CT影像学改变[J]．放射学实践，2012，27（1）：41-45．
[5] 胡牧，支修益，刘宝东，等．CT引导三维重建经皮穿刺射频消融治疗晚期肺癌近期疗效评价[J]．肿瘤研究与临床，2010，22（1）：26-28．
[6] Hu M, Zhi X, Zhang J. Radiofrequency ablation (RFA) forpalliative treatment of painful non-small cell lung cancer (NSCLC)
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[8] 陈霞,CT引导下经皮肺癌微波消融术的护理[J].天津护理,2018,26（2）:191-192
[9] Jain SK, Dupuy DE, Cardarelli GA, et al. Percutaneous radiofre quencyablation of pulmonary malignancies: combined treatment with brachytherapy[ J] . AJR, 2003, 181: 711-715