导向化管理在骨科复杂性肢体损伤创口床准备中的应用

赵 华 伍青青 赵 莎

四川省德阳市人民医院 四川 德阳 618000

【摘要】目的：探讨导向化管理在骨科复杂性肢体损伤创口床准备中应用的可行性。方法：选取2014年01月-2017年12 月，本院骨科病区收治的复杂性肢体损伤，后期需组织修复植皮治疗的100例患者，以随机数字表分为试验组和对照组各50例。试验组创口床准备方法为导向化管理，对照组应用常规外科换药来执行创面管理。两组患者从创口床准备时间，本病区完成植皮治疗例数，愈合时间及皮瓣成活质量几方面进行对比。 结果：试验组患者创口床准备时间短于对照组、本病区完成植皮修复治疗例数多于对照组、植皮愈合时间短于对照组， 皮瓣成活质量优于对照组。差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：导向化管理在骨科复杂性肢体损伤创口床准备中的应用，能为后期植皮修复治疗提供优质创口床基础，提高皮瓣修复质量。值得推广。

【关键词】导向化管理；复杂性肢体损伤；创口床准备；植皮修复

Application of Guided Management in Preparing Wound Bed
for Complex Orthopedic Limb Injuries

Zhao Hua Wu Qing qing Zhao Sha

(People’s Hospital of Deyang City, Sichuan 618000)

【Abstract】Objective To explore the feasibility of guided management in the preparation of wound bed for complex orthopedic limb injuries. Methods From January 2014 to December 2017, 100 patients with complex limb injuries who were treated in the Department of Orthopaedics in our hospital and needed tissue repair and skin grafting in the later stage were selected and divided into experimental group and control group using a random number table, with 50 patients in each group. Wound bed was prepared by guided management in the experimental group, while managed by routine dressing change in the control group. Preparation time of wound bed, number of cases of skin grafting in this ward, healing time and survival of skin flaps were compared between the 2 groups. Results In the experimental group, the preparation time of wound bed was shorter, the number of cases of skin grafting in this ward was larger, the healing time of skin graft was shorter, and the survival of skin flaps was superior compared with the control group, with statistically significant differences (P < 0.05). Conclusions The application of guided management in the preparation of wound bed for complex orthopedic limb injuries can provide high-quality wound bed for later skin graft repair and improve the quality of skin flap repair. Therefore, it is worth popularizing. [Key words] Guided management; Complex limb injuries; Preparation of wound bed; Skin graft repair

随着工业进程和交通的迅猛发展，各种四肢复杂性创伤：如环形组织缺损，手足套状撕脱伤、开放性骨折伴有大面积软组织损伤病例增多，临床治疗棘手[1]. 复杂性四肢大段骨和软组织缺损常合并肢体主干血管的长距离缺损，且创面污染重。若一期修复手术难度大、风险高，常并发骨感染、骨不愈合[2].国内有学者报道采用多皮瓣组合修复移植，为此类损伤的修复提供了治疗方案 [3]。而要达到组织修复治愈的效果，对创面床基础要求及高,在创面彻底清创后，可采用负压封闭引流技术或敞开创面，敷料包扎反复换药，待创面新鲜肉芽组织覆盖，无感染征象后再行皮瓣转移术[4]。因此优质的创口床的准备是皮瓣成活的先决条件，需加强创口床养护及观察。随着伤口管理专科化的发展，我院骨科从2012年开始通过不断摸索探讨。致2014年逐步将导向化管理应用于骨科复杂性肢体损伤创口床准备及植皮修复治疗中，效果满意。现报道如下：

1.临床资料与方法

1.1 患者一般资料

对象为我院骨科病区2014年01月-2017年12月以复杂性肢体损伤诊断入院，经首次内、外固定，清创术缝合或清创负压安置术后，后期需做创口床准备，植皮修复治疗的100例患者。以入院时间便利抽样，随机数字表分组为试验组和对照组各50例。损伤面积：以实际养护面积计算，计算方法采用摄像方格法计算创面面积[5]，不足1 cm2以1 c m2 计算。该试验通过医院伦理委员会审核，两组患者均执行知情告知，并自愿进入本试验研究。纳入标准：①致伤因素为急性损伤，②入院首要诊断为复杂性肢体损伤，③首次手术清创缝合不能达到创口愈合目的，需要二期清创，行相应组织瓣修复治疗，④首次清创皮肤缝合后7-14天出现皮肤及软组织坏死，后期需行清创，创口床养护，植皮治疗的患者。排除标准：①诊断为肢体毁损性损伤需要截肢的患者，②糖尿病等严重基础疾病者及脏器衰竭的患者，③不愿意参与本试验的患者。两组患者基线资料见（表1）。

表1 （n=100）(性别，致伤因素，受伤肢体用x2；年龄s=x±s,创伤面积：中位数表示)

组别	性别（例数）		年龄(岁)	致伤因素(例数)		受伤肢体（例数）		创伤面积（cm2）
	男	女		车祸	机械	上肢	下肢
试验组（50）	31	19	48.±12.1	32	18	20	30	143.5
对照组（50）	34	16	46.±12.7	30	20	17	33	143.0
t	0.396	0.696	0.170	0.386	-
P	0.529	0.488	0.680	0.534	-

1.2 方法

1.2.1 两组创面管理方法

被纳入对象创面管理均从首次术后开始，两组患者在治疗，用药、基础管理及出院后回访时间均相同，试验组患者行导向化创面管理。即对复杂性肢体损伤患者在创口床准备过程中，执行医护一体，医生主导治疗，病区伤口专科护士主导创口床准备与养护，应用现代伤口管理理念，分阶段，有目标的执行创口床准备。导向方法：创口床管理理念以湿性愈合为理念，TIME原则为指导思想（TIME首写字母缩写词，T=Tissue assessment and the management of nonviable tissue or tissue deficits 伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理；I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症；M=maintenance of Moisture balance 保持伤口的湿润平衡；E=the promotion of epithelial advancement of wound Edges 促进伤口边缘的上皮化进程）。第一阶段：（术后5-10天）创面管理重点：减轻肿胀，管理渗液，保护创面，预防感染。第二阶段：（术后5-20天）正确区分正常及失活坏死组织，在执业范围内实施恰当清创，保护肌腱，血管，骨及神经组织不受损害。第三阶段：（术后10-35天）预防创面感染，促进肉芽生长及创口边缘上皮化进程。为皮瓣移植做好创口床准备。第四阶段：提供优质创口床，行组织或植皮修复，保护皮瓣直至创面痊愈。对照组创面管理由管床一线医生或进修、实习医生完成，方法为常规外科换药。两组患者通过不同方法行创口床准备，最终对提供植皮创口床所需时间，创面愈合时间及皮瓣修复质量进行对比。

1.2.2 两组创面组织修复方式

试验组50例患者中行腹部带蒂皮瓣转移6例，打包植皮9例 ，刃厚及中厚皮片点状或片状游离植皮20例，创周岛状及复合皮瓣推移修复9例，肌皮瓣＋皮片联合植皮6例。实际本病区植皮50例。对照组50例患者中，行腹部带蒂皮瓣转移6例，打包植皮10例 ，刃厚及中厚皮片，点状或片状游离植皮17例，创周岛状及复合皮瓣推移8例，肌皮瓣＋皮片联合植皮5例，其中4例创面因组织坏死感染严重等因素，骨科病区植皮修复难度大，请烧伤整形科会诊后转烧伤整形科治疗。实际骨科病区植皮修复46例。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 创口床准备所需时间计数方式

创口床准备时间：即两组患者创口床准备到组织修复移植时间。若需复合组织桥梁修复的病例，如肌瓣＋游离植皮的病例，以前期肌瓣移植时间为创口床养护时间。

1.3.2 创面修复愈合时间计算方式

创面愈合时间： 计算移除所有创面覆盖物后创面完全闭合的时间。（见表2）

1.3.3 创面植皮修复质量标准

植皮存活质量： 参考汤丽等[6]的植皮创面评价标准，优：皮片成活>95%，无感染，无血肿或单个血肿面积<2cm2;良：皮片成活>85%，无感染，无血肿或单个血肿面积<2-5 cm2，差：皮片成活<85%，有感染，无血肿或单个血肿面积>5 c m2。（见表3）

1.3.4 创面修复过程中并发症例数计算方式

并发症例数：创口床准备及皮瓣修复中两组患者创面出现的感染，滞涨，坏死加重等并发症的例数。

1.4 试验数据统计

试验创面统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料用(x±s)或中位数表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，等级采用秩和检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组患者通过创口床准备时间，创面愈合时间，植皮修复质量及发生并发症例数的比较。

2.1 创口床准备时间

创口床准备时间：试验组短于对照组；创面愈合时间：试验组短于对照组；差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 （n=96）两组患者创口床准备时间及愈合时间比较

组别	创口床准备时间（d）	愈合时间(d)
试验组N=50	16.0±1.7	34.2±9.9
对照组N=46	20.1±10.0	38.7±12.2
t	2.22	2.07
P	0.029	0.041

2.2 试验植皮存活质量

两组患者植皮存活质量比较： 由表3可见试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）.

表3 （n=96）两组患者的植皮存活质量例数比较(%)

组别	优（%）	良（%）	差（%）
试验组(N=50)	45（90%）	5（10%）	0（0%）
对照组(N=46)	38（83%）	6（13%）	2（4%）
Z	4.998
P	0.00

2.3 试验中两组创面并发症例数

两组创面管理中并发症例数比较：试验组50例患者中并发症发生例数4例，发生率为8.%；对照组50例患者中发生并发症例数8例，有4例因创面坏死感染重等因素，转烧伤整形科治疗，实际并发症发生率为16.%。试验组并发症发生率少于对照组。

3 讨论

3.1 传统外科换药存在的不足

传统外科换药的方法为干性愈合换药。此理念管理复杂性损伤创面，一方面去除敷料时，常因组织粘连而造成二次损伤；另一方面医生在为病人治疗过程中，涉及病人的治疗，手术、用药及病理书写等方方面面，很难固定人员来专管创面。因此对创面的管理缺乏连续有效的评估及计划性处理，难于及时发现影响创面愈合的因素，常并发引流不畅，消肿缓慢，组织坏死，创面感染等情况。使得复杂性创面更为复杂，不利于创口床准备及植皮愈合。

3.2 导向化管理骨科肢体复杂性损伤的优点及方法

导向化管理复杂性肢体损伤，是无缝隙，医护一体，分阶段有目标的执行创面管理。创口床管理理论为TIME原则和现代湿性愈合理念。执行方案上由专职专人进行创面动态评估。从创口，创缘、创面、创周、患肢乃至全身情况找出影响创面愈合的因素，制定合理的治疗方案，实施创面管理措施，及时效果评价。在治疗阶段中根据创面的实际情况，及时发现问题，修正治疗计划，调整治疗措施来满足组织生长需求，为进一步治疗提供优质创口床基础。早期阶段，重点是保护创面，可用淡碘伏纱布松软湿敷创面，湿度的掌握以营造一个适合组织代谢平衡的微环境为宜，根据渗出液的多少可1-2天换药一次，局部肿胀处理：患肢抬高，早期康复介入，若患肢重度肿胀需在无菌条件下行水泡抽吸，去除血泡，拆除部份缝线或局部针刺放淤血减压治疗，后续观察消肿效果。中、后期创口床管理：包含清创促生长的整个过程，在此阶段中，患肢侧枝循环逐渐形成，需掌握清创方法，灵活应用，保证清创安全，在清除坏死组织的同时促进新生组织生长。最后掌握好植皮时间，在组织生长迅速，无感染征象，肉芽饱满，弹性俱佳的情况下由医生进行植皮修复治疗。能有效提高皮瓣修复质量。

3.3 导向化管理复杂性肢体损伤换药敷料的选择

创口床准备的重要措施是伤口换药。而换药敷料的选择在临床存在一定争议。有行内人士对不同换药方法进行对比得出：新型敷料能缩短疗程，伤口愈合快，但治疗费用高[7].在本试验创面管理中，因骨科复杂性损伤创面病情重，治疗时间长等因素，笔者认同综合换药方法。即以现代湿性换药理念为指导思想，应用传统换药用物为主如：碘伏，NS、纱布，棉垫等，灵活掌握用物用量，减少组织损伤，营造湿性愈合环境来促进组织生长。这一理念得到田耿家、 张利等教授提出的压疮无损包扎法 [8]理论支持。恰当限量应用水凝胶，美盐、藻酸盐、银离子等功能性敷料来提高创口床养护质量。既达到预期治疗效果，在控材控费上也双赢。

3.4 试验中两组创面管理结果资料对比

通过两种方法对复杂性肢体损伤创面管理，在基线资料中p＞0.05，无统计学比较意义。在两组患者从创口床准备所需时间，组织修复愈合时间比较，P＜0.05,差异均有统计学意义。两组患者并发症及组织修复优良差等级比较，试验组均优于对照组P＜0.01，差异有统计学比较意义。

4 总结

该试验对两种不同创面管理模式进行了结果对比得出，导向化管理在骨科复杂性肢体损伤创口床准备中优于单纯常规外科换药方法，值得推广。但从加速康复理念来说，需要尽早封闭创面才能达到快速康复的目的。因此在这基础上就需要多学科协作参与，发挥负压及自体血小板凝胶等先进技术的作用，通过多方位管理来缩短创面开放养护的时间，从而促进复杂性肢体损伤创面快速康复。这是我们下一步致力的方向。

参考文献：

[1] 郑晓菊，张忠，李海军，等.旋股外侧动脉穿支嵌合皮瓣在修复四肢创伤中的应用[J].中华显微外科杂志，2013，0436（2):115-118.

[2] 申屠刚，王刚，李强,等.吻合血管的髂骨瓣移植修复四肢骨缺损22例[J].中华显微外科杂志，2015，0438（2）:173-175.

[3] 郑晓菊张忠，李海军,等.旋股外侧动脉穿支嵌合皮瓣在修复四肢创伤中的应用[J].中华显微外科杂志，2013，0436（2):115-118.

[4] 泮丹红，谢庆平.DIEP皮瓣修复四肢大创面的临床研究[J].浙江临床医学2016，12（18）:2300-2301.

[5] 葛云霞刘晓蓉，田燕.胫骨前挫伤难愈性创面不同换药方法的临床观察[J].国际护理学杂志，2017，0936（17）:2436-2439

[6] 汤丽，王利侠，周孟云,等持续负压技术在下肢复杂性创面治疗中的应用[J].解放军护理杂志2011.12.28（12A）:71-73.

[7] 葛云霞刘晓蓉，田燕.胫骨前挫伤难愈性创面不同换药方法的临床观察[J].国际护理学杂志，2017，0936（17）:2436-2439

[8] 田耿家张利陈宁主编<<压疮的综合治疗>>北京，人民卫生出版社.2018:135-137.

作者简介：赵 华，出生：1976.10.04，民族：汉族，性别：女，籍贯：四川省德阳市，学历：本科，职称：主管护师，方向：伤口护理

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