怎样控制透析患者的血磷水平

卓 蓉

成都市邛崃威高肾病医院 四川 成都 611530

维持性血透患者的血磷水平与治疗的预后密切相关，所以控制血磷水平是CKD-MBD综合目标管理中的重要环节之一。关于慢性肾脏病患者的血磷控制靶目标，目前美国的肾脏病基金会肾脏病预后质量指南和肾脏病改善全球预后指南都给出了相应的建议。

1 目前透析患者面临的局面

但是在患者具体的临床治疗过程当中，想要达到协会所制定的这个血磷控制靶目标，实在是非常的艰难。采用透析治疗的患者，他们每周用血液透析进行清除的磷总量，比每周摄入的磷总量要少得多，这样随着时间的不断积累，长久以往，体内的磷含量必定超过身体负荷。为了将多余不能够通过血液透析方式除去的磷排出身体，就必须要使用磷结合剂，结合食物当中的磷将其从粪便当中排出人体。但是我们在临床治疗当中发现，即使所有的患者在进行血液透析之外还充分使用了磷结合剂，仍然会有接近半数的透析患者有高磷血症的存在。面对如此严峻的现象，医学界正在不断的进行深入的研究，想要创新出新型的磷结合剂使治疗效果更优。近些年来，新型的磷结合剂不断的被应用到临床治疗过程当中，高磷血症的控制达标情况稍有好转，达标率在期望的范围内有些许的上升，接近达到了60%。但是对于如此庞大的高磷血症患者群体，目前的医疗水平仍然满足不了人们的需要。

2 透析患者血磷水平偏高的原因

当CKD患者进展到5D期的时候，导致血清磷偏高的原因是很多的。第一个主要的原因就是患者的饮食当中摄入了含有磷元素的食物，并且在摄入食物的同时并没有使用到磷结合剂或者是磷结合剂的使用剂量不足。这种情况下，饮食当中的磷就会被吸收到人体当中，想要改善这种情况就需要在饮食的同时使用并且调整磷结合剂的具体使用剂量。我们在曾经的研究数据当中总结出了一个结论，那就是某些没有非钙制剂地区的患者体内的血磷达标率比有非钙制剂地区的患者血磷达标率低，这个研究结果恰恰也可以证明非钙制剂能够用于血磷控制，并且能够体现出明显的效果 [1]。除了饮食之外，还会有其他的因素导致患者体内的血清磷水平偏高。在临床当中，我们可以观察到即使某些患者的饮食比较差，但他们同时也可能具有较高的血磷水平，那么他们的高磷血症如果与饮食没有关系的话，又应该是从哪里来的呢？通过深入全面的研究，医学人员发现这些患者的高磷血症应当是来源于机体内部组织的释放，释放之后进入到血液当中。对于此种原因导致患有高磷血症的患者，无论在他们饮食的过程当中给予含钙或不含钙的磷结合剂，对于血磷水平的控制都是无效的，即使磷结合剂的剂量使用的再大也不能取得相应的治疗效果。想要弄清楚这类人群体内高水平血磷的来源，也有学者对其进行了研究，研究结果告诉我们，患者体内的全段甲状旁腺素升高之后，各组磷的水平也会逐渐的出现升高趋势。究其原理是因为全段甲状旁腺素能够较好的对于反应骨转运起到指示作用，全段甲状旁腺素升高也就意味着成骨和破骨的过程比较活跃，血磷水平也就会相应的升高。

3 那么，怎么才能控制好血磷呢？从三大方面综合控制

3.1 合理低磷饮食

3.2 充分透析

3.3 正确使用磷结合剂

饮食控制：是控制高磷血症最基本的措施，K-DOQI(2019版)指南推荐CKDＧ3a～G5Ｄ期患者血磷超过目标值,建议应限制饮食磷摄入（800~1000mg／d)或联合其他降磷治疗措施。由于磷和蛋白质的摄入量呈正相关，饮食中磷摄入限制会导致营养不良。国外学者提出了磷教育计划，即用磷单位(PU)简单计算食物中的磷含量(1PU表示lOOmg磷)，从而调节磷结合剂的剂量。

充分透析：由于磷从细胞内向细胞外转移速度较慢，每周3次常规HD总清除量是2400mg，腹膜透析为2100～2800mg，常规HD或腹膜透析不能单独控制高磷血症。诸多研究证实，血液透析滤过(HDF)(后稀释)可以增加磷的清除无论是HD或HDF，增加透析器膜的面积均可以增加磷的清除。增加血流速度对磷的清除作用有限而透析液流速从300升至500ml／min可以增加10％的磷清除。增加透析频次或增加每次透析时间可增加磷的清除。适当增加HD患者的活动可动员肌肉中的磷入血，从而增加总体磷的清除。

正确使用磷结合剂：常用的有含钙和不含钙磷结合剂，餐中服用。在使用过程中，应每1～3个月监测患者血磷、血钙及PTH水平，及时调整给药方案。

由于目前市场上磷结合剂众多：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸镧(Fosrenol)、氯化镧、氢氧化镧、聚苯乙烯磺酸镧、盐酸多聚丙烯酰胺(renagel，司维拉姆)、烟酰胺等。请查阅资料和使用说明，弄清药物的优缺点及自身状况，合理科学应用磷结合剂。

4 采用的控制措施的优势及不足

K-DOQI(2019版)指南建议，需要磷结合剂治疗的CKDG3a～G5D期患者，限制含钙磷结合剂的使用。如果使用含钙磷结合剂控制血磷水平，会导致高钙血症和转移性钙化。因此，多种类的非钙磷结合剂不断上市，并广泛应用于临床，目前使用比较广泛的有碳酸镧和思维拉姆，患者发生高钙血症的几率也被证实明显降低。说明非钙磷结合剂比钙磷结合剂具有更明显的使用优势。

曾经有学者还使用了非特异性胃肠道吸附剂以及胃肠道蠕动和分泌刺激剂，以此判断能否减少胃肠道对于磷的吸收。结果证实，治疗组患者的血清磷比对照组明显要低。使用活性炭和蒽醌类的物质会使患者的血磷下降，其原理主要是活性炭对于磷有吸附的作用，但吸附磷的同时，还有可能会吸附体内的氨基酸和葡萄糖等营养素；而使用蒽醌类物质，虽然可以加速胃肠道蠕动，使体内的血磷下降，但同时也存在丢失营养素的风险。如果长期使用这两种物质来降低血磷，其安全性和患者的营养状态都没有可靠的保证。在未来的研究里，还需要对此进行更深入的验证，采取对照和随机试验来进行评估。

参考文献：

[1] 余文城, 张锐英, 杨利颜. 骨化三醇对维持性血液透析患者贫血及钙磷代谢的影响[J]. 中国医药科学, 2018, v.8；No.179(11):256-259.

[2] 张帆, 李敏, 邱茂琪,等. 血液透析患者血磷管理效能及遵医行为对血磷水平的影响[J]. 护理学杂志, 2018, v.33(9):41-43.

[3] 陈伟, 张江淮, 肖蓓, et al. 维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的异常因素分析[J]. 中国临床保健杂志, 2017, 20(3):244-246.