重型颅脑损伤中如何应用去骨瓣减压术治疗

张 涛

四川省资阳市安岳县人民医院 四川 资阳 642350

颅脑损伤是一种常见的损伤性病变疾病，常出现在神经外科中，颅脑损伤往往是由外力对颅脑进行冲击导致，如车祸、钝器、高出跌落等。在创伤中，颅脑损伤占全身创伤的10％～20％，临床上，我们把昏迷指数评分≥8时鉴定为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤主要表现在颅骨骨折或者脑挫裂伤、脑干受损以及颅内血肿，患者意识障碍，处于深度昏迷且昏迷时长高于12h。重型脑颅损伤一种具有高病死率和致残率的疾病，如果不能得到及时且有效的治疗，将对患者日后生活以及生命有重大威胁。临床上对重型颅脑损伤患者使用较为广泛的治疗方法是先对患者进行较强的脱水治疗，如果患者因为颅脑损伤过重导致颅内压变高、脑肿没有得到及时的缓解，可根据具体情况对患者采用去骨瓣减压术。但是由于目前医学界尚未形成关于手术适应症、手术时间等方面的统一认识，临床治疗效果方面的差异也各不相同，本文主要是对重型颅脑损伤中如何应用去骨瓣减压术治疗进行讲解，希望能够提供一些借鉴作用。

1 手术时机的把握

正确的选择手术时机能对患者在进行去骨瓣术的治疗效果起到关键作用，按照常规想法，早起进行手术对患者的治疗效果较好，但是也有医学学者认为，在发病24h～48h进行手术能够减少患者发生不可逆性的中枢神经功能受损的风险。也有部分医学学者通过研究表明，患者在24h前手术与24h后进行手术的预后情况没有明显差异。目前受到大部分医学学者认同的一种说法时，手术时机应根据患者自身情况和相关因素综合考虑。

2 手术适应症

在重型颅脑损伤中，去骨瓣减压术的治疗效果十分有效，但是去骨瓣减压术在所有重型颅脑损伤中并不是通用的。当患者在进行手术前需要对患者手术适应性进行检查，保证手术效果能够充分发挥。医学上对去骨瓣减压术的适应症主要分为两种观点：（1）未进行手术治疗后，患者颅内压一直高于在32mmHg，脑灌注压不高于50mmHg，通过TCD显示，患者在通过治疗后状态并未有较明显好转，如仅仅只有收缩性粗流，且并未发生严重并发症；（2）患者在进行规范化神经监护过后，颅内压低于22mmHg，脑灌注压高于62mmHg但是不能长期维持此种状态，通过CT检查发现脑水肿为弥漫性水肿并且没有占位性出血。两者患者年龄不能超过60岁。

3 手术方式

3.1 侧别的选择

颅脑损伤后，医护人员应及时对患者进行CT扫描，如果患者呈一侧大脑半球、中线结构为对侧偏移且位置是脑肿胀的主要位置现状，可选用单侧去骨瓣减压术对患者进行治疗；如果患者为弥漫性脑水肿，且颅内压升高不能降低，大脑半球、中线节后没有发生明显偏移，可选用双侧去骨瓣减压术进行治疗。

3.2 颅骨去除部位及范围大小

①传统开颅手术

传统开颅手术是小骨窗开颅，主要是通过挫裂伤部位和血肿部位对骨窗进行开颅，能够彻底清除血肿和周围坏死的脑组织，但是由于骨窗位置较高，前中颅底部位的损伤不好处理，止血效果不如人意。如果患者的蝶骨嵴外侧没有能够清除干净，往往会导致外侧裂静脉发生回流障碍，脑血管处灌注压降低，继而导致脑损伤加重。

②大骨瓣减压

在临床上运用较为广泛的大骨瓣减压有三种方法，第一种是外伤大骨瓣开颅减压，在额颞顶进行开颅，在颧弓平面耳垂前开始做切口，到发际内停止，切口形状常为问号。这种大骨瓣减压往往运用在单侧脑肿胀患者；第二种是双额部去骨瓣减压，切口形状为跨中线大冠状；第三种是半颅去骨瓣减压，在额颞顶进行开颅，在颧弓平面耳垂前开始做切口，到发际内停止，切口形状常为问号。

③双枕部骨瓣减压

在双枕部骨瓣减压术中，打开额窦后脑脊液漏、能够有效避免颅内感染，当硬脑膜被打开过后，不会发生静脉由于牵拉受损的情况。手术后，当患者在重力作用下，仰卧休息时，可以更好的让脑组织减压；如果重症颅脑损伤患者血肿偏后方，在降低颅内压时，采用双额部去骨瓣减压术更为优先。

3.3 硬脑膜处理方法

据相关研究发现，脑硬膜不具有较强的弹性，在对脑硬膜切开前，不能完全有效保证降压效果，只有在切开后，才能最大限度的降低颅内压；综上所述，在治疗重型颅脑损伤患者时，建议不要单纯使用颅骨去骨瓣减压术或者单纯切开脑硬膜进行治疗。也有一些医学学者通过临床发现，如果将天幕游离缘切开，并且选择性切除一些分颞叶，能够有效缓解脑干压迫以及使天幕上下压力梯度下降，对急性颞叶钩回疝患者治疗有极好的效果。在手术中，为了避免发生脑膨出的现象，在对硬脑膜切开的时候，可以按照额底、蝶骨嵴、顺序进行切开。在进行大骨瓣减压术时，对硬脑膜进行切开一般使用放射状切开，放射状切开能对后面控制出血以及处理中线部位的病灶有较好帮助，在进行双额部去骨瓣减压术时，常规切口是由双侧硬脑膜和中线垂直的地方开始，然后到中线、矢状窦。这样的切口方式能够平衡大脑两侧压力。据相关研究发现，若果对硬脑膜采用划痕法进行切开或者单纯对患者进行去骨瓣，即使不切开硬脑膜也可以有效平衡颅内压。但是通过大量临床分析发现，切开硬脑膜且对硬脑膜扩大缝合是目前减轻颅内压最有效的方法。

3.4 术后并发症以及防治

对重型颅脑损伤患者采用去骨瓣减压术治疗具有较好的医疗效果，但是手术后也常常会引起一切并发症，在术后早期可能会引发灌注、脑膨出、脑组织死亡等并发症，在术后后期甚至会出现脑软化、硬膜下积液以及颅内感染等并发症。并发症的主要诱导因素是重型颅脑损伤患者在进行去骨瓣减压术后颅骨的缺损以及颅腔刚性容积改变。因此，主治医师需要根据患者具体情况对患者设计大小合理的切除范围以及联合硬脑膜减压张缝合，在手术后尽快修复颅骨等来减少并发症的发生率。

4 小结与未来展望

据相关研究发现，重型颅脑损伤患者在采用去骨瓣减压术治疗后，患者颅内压明显降低，如果联合切开脑硬膜治疗，效果更为明显。在预后方面，采用去骨瓣减压术与非手术治疗相比较，采用去骨瓣减压术的预后效果更好，更快更稳定的降低颅内压，病死率以及神经功能缺损程度也相对较低。

我国与国外对关于重型颅脑损伤中对患者采用去骨瓣减压术的研究有很多，但是大部分研究的目光都聚集在疗效观察与预后分析，并且相关研究报告中普遍存在样本量小、对照设置不严格等现象，导致医学学者对其疗效还存在着争议。但是去骨瓣减压术方法简单，且没有过多并发症，在治疗重型颅脑损伤患者上有极大的医学前景。