不监测胃残留量对ICU行肠内营养患者治疗效果的研究
吴佳莹 吴佳铭1 蔡 伟2
1.宁波卫生职业技术学院 浙江 宁波 315000
2.浙江大学明州医院 浙江 宁波 315000
【摘 要】目的：比较不监测胃残留量和监测胃残留量对ICU行肠内营养患者治疗效果的影响，为临床开展肠内营养提供依据。方法：选取某医院因各种原因入住ICU经鼻胃管进行持续肠内营养支持的经口气管插管的机械通气患者100例，将2018年6月至11月的50例患者作为实验组，将2018年12月至2019年5月的50例患者作为对照组。实验组在每次鼻饲前回抽胃液，明确胃管位置，适当抬高床头，在持续输注营养液的过程中不中断；对照组在实验组的基础上实施胃残留量测定，在持续输注过程中每4小时监测胃残留量（GRV），GRV≥200ml暂停输注或降低输注速度，加用胃动力药物。观察两组呕吐、腹泻、腹胀反流等并发症的情况。 结果：两组在呕吐、腹泻、腹胀、反流、喂养不耐受等并发症大发生无统计学意义，即两组并发症的发生率并无差别。两组在插管时长和肠内营养结束后4小时胃残留量也无差别。结论：不监测胃残留量并不会增加ICU行肠内营养患者腹泻、呕吐、腹胀等并发症的发生，且能更好为患者进行营养支持。
【关键词】 胃残留量；肠内营养；并发症
肠内营养是通过消化道提供维持人体代谢需要的营养物质的一种方式，它可维持粘膜细胞的正常结构，促进肠蠕动，并且还具有给药方便，费用廉价，使用安全易监护等优点，因此在临床上普遍使用。但对ICU危重患者来说，大多吞咽和和咳嗽反射减弱，胃排空延迟导致胃内溶液潴留，容易发生反流误吸甚至严重导致吸入性肺炎。而胃残留量（GRV）监测可以及时、动态地了解胃内液体量，因此临床上常通过监测胃残留量来评估患者胃肠蠕动情况和肠内营养并发症的发生风险。根据监测到的胃残留量来决定肠内营养的输注速度以及是否终止肠内营养。但近年来，随着学者对ICU患者胃残留量监测的临床研究不断深入，对胃残留量监测的科学性和有效性的质疑也不断增多，有学者[1, 2]认为不监测胃残留量并不会增加肠内营养并发症的发生风险。美国肠外肠内营养协会与危重监护医学学会2016年营养治疗指南 [3]指出，医护人员应使临床诊断、治疗及护理操作等对患者营养摄入的影响达到最小，并推荐胃残留量监测不再作为ICU护士的常规操作。对于ICU行肠内营养的患者，是否可以不监测胃残留量尚无统一定论。因此本项目将ICU肠内营养患者分为两组，实验组不监测胃残留量，对照组监测胃残留量，比较两组在误吸、喂养不耐受等一些不良反应的发生率，最终探讨不监测胃残留量对ICU行肠内营养患者治疗效果的影响，为临床开展肠内营养护理提供循证依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取宁波市某三级乙等医院2018年5月至2019年5月因各种原因入住ICU经鼻胃管进行持续肠内营养支持的100例患者作为研究对象。纳入标准：①经鼻胃管进行持续肠内营养支持；②经口气管插管行机械通气；③本人或监护人同意参加本研究者。排除标准：①治疗期间死亡或者放弃治疗的患者；②病例资料记录不完整或不全的患者。将2018年5月至11月在ICU经鼻胃管进行持续肠内营养支持的经口气管插管的机械通气50名患者作为实验组；将2018年12月至2019年5月在ICU经鼻胃管进行持续肠内营养支持的经口气管插管的机械通气50名患者作为对照组。保持两组患者在年龄、性别、病情等方面无统计学差异。100例患者均留置硅胶鼻胃管，确定好胃管头端位置。
1.2 研究方法
1.2.1 实验组：每次鼻饲前先用20ml注射器回抽胃液，明确胃管位置正确、通畅；鼻饲时若病情允许应常规抬高床头30~45°；选择管径大小适宜的胃管进行鼻饲，避免管径过大对食管下端括约肌扩张开放作用加大，发生返流、误吸；通过加热使营养液恒温，避免冷刺激导致胃痉挛造成呕吐、误吸。若患者出现呕吐，则视为喂养不耐受，遵医嘱暂停用管饲液。
1.2.2 对照组：在实验组的基础上实施胃残留量测定，按患者进行监护，在连续输注过程中每4小时监测胃残留量（GRV），GRV≥200ml暂停输注或降低输注速度，加用胃动力药物。
1.2.3 观察指标 观察两组胃肠道并发症发生情况，如呕吐、腹泻、腹胀、反流等。两组患者在肠内营养结束后4小时监测GRV，对监测结果进行分析。统计患者发生误吸的例数，肺炎发生率，机械通气时间和喂养不耐受发生率。其中喂养不耐受的判断标准是根据临床实际情况及欧洲危重病学会腹部问题工作组的定义即肠内营养过程中发生腹泻、腹胀导致肠内营养暂停或终止没事患者72h内无法达到83.68Kj/（kg.d）的目标热量，或者出现便秘。那便秘的评判标准为在肠内营养实施过程中连续3天为自行排便即视为便秘。
1.2.4 统计学方法：应用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数、百分数表示；计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的基本信息
本研究共纳入患者100名，实验组50名，其中男性23名，女性27名，平均年龄为56.40±12.95岁；对照组50名，其中男性21名，女性29名，平均年龄为61.30±11.24岁。两组患者的疾病诊断均有呼吸衰竭，脑外伤，肺部相关疾病等，具体详见表1。
表1 两组患者一般资料的比较（例）
|
项目 |
实验组 |
对照组 |
|
|
例数 |
50 |
50 |
|
|
年龄（岁，x±s） |
56.40±12.95 |
61.30±11.24 |
|
|
性别 |
男 |
23 |
21 |
|
女 |
27 |
29 |
|
|
疾病诊断 |
呼吸衰竭 |
5 |
4 |
|
脑外伤 |
10 |
9 |
|
|
肺部相关疾病（肺炎、肺癌等） |
15 |
12 |
|
|
骨折 |
5 |
6 |
|
|
多发伤 |
2 |
5 |
|
|
消化系统疾病 （胃溃疡、直肠癌等） |
7 |
8 |
|
|
循环系统问题（休克、心衰等） |
4 |
6 |
|
|
糖尿病酮症酸中毒 |
2 |
0 |
|
2.2 两组胃肠道并发症的比较结果
行肠内营养常见的并发症有腹泻、腹胀、反流、呕吐，严重者可有肺炎和喂养不耐受。本研究中，实验组出现腹泻的有2人，腹胀4人，反流2人，呕吐有2人，发生肺炎的有1人，出现喂养不耐受有2人；对照组出现腹泻1人，腹胀2人，反流1人，呕吐1人，未有患者出现肺炎，发生喂养不耐受为1人。数值上来说对照组比实验组出现并发症的人数少，但是两组并发症的发生率并无统计学意义。
表2 两组胃肠道并发症的比较
|
组别 |
腹泻 |
腹胀 |
反流 |
呕吐 |
肺炎 |
喂养不耐受 |
|
实验组（n=50） |
2 |
4 |
2 |
2 |
1 |
2 |
|
对照组（n=50） |
1 |
2 |
1 |
1 |
0 |
1 |
|
F值 |
0.338 |
0.700 |
0.338 |
0.338 |
1.010 |
0.338 |
|
P值 |
0.56 |
0.41 |
0.56 |
0.56 |
0.32 |
0.56 |
2.3 两组气管插管时长的比较结果
实验组平均插管时长为49.25±37.38小时，对照组平均插管时长为49.21±38.06小时，两组在插管时长上并无统计学意义，即实验组和对照组的插管时长基本相等，不监测胃残留量对插管时长并无影响，详见表3。
表3 两组气管插管时长的比较（x±s）
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组别 |
插管时长（小时） |
|
实验组（n=50） |
49.25±37.38 |
|
对照组（n=50） |
49.21±38.06 |
|
t值 |
-0.005 |
|
P值 |
0.99 |
2.4 两组患者在肠内营养结束后4小时胃残留量的比较
实验组在行肠内营养灌输中不监测胃残留量，结束后4小时测得的GRV平均值为59.00±23.50ml，对照组在行肠内营养结束后4小时测得的胃残留量平均值为57.20±23.82ml，从数值上可以看出实验组比对照组的平均值稍高，但是P值大于0.05，无统计学意义，详见表4。
表4 两组患者肠内营养结束后4小时GRV的比较（x±s）
|
组别 |
GRV（ml） |
|
实验组（n=50） |
57.20±23.82 |
|
对照组（n=50） |
59.00±23.50 |
|
t值 |
0.380 |
|
P值 |
0.70 |
3 讨论
3.1 不监测胃残留量对肠内营养并发症的影响
行肠内营养常见的并发症有腹泻、腹胀、反流、呕吐，严重者可发生肺炎或喂养不耐受。从本研究结果中可以看出，实验组出现并发症的概率大于对照组，但P值大于0.05，因此没有统计学上的意义，即不监测胃残留量并不会增加肠内营养并发症的发生。这可能跟我们不能很好的科学的监测胃残留量有关。胃残留量的监测方法有许多种，目前临床上常用的方法是回抽胃液，但此方法受很多因素的影响，比如说患者的体位、鼻胃管悬浮于胃内容物液面以上或置于胃内容物中间、留置胃管的长度、导管尖端位置等 [4]。此外还有γ-闪烁扫描法、乙酰氨基酚吸收试验，折射法，13C-辛酸酯呼吸试验和胃阻抗监测，每种测量方法都有优缺点，没有一种特别完美的方法可以准确方便的测量胃残留量。即使有好的检测方法，但胃残留量还未被标准化，根据何种胃残留量阈值调整肠内营养输注速度或停止肠内营养常存在争议。有研究[5]指出每2h测定GRV，评估肠内营养吸收及下行情况，GRV＞200ml持续4h则认为喂养不耐受，应暂停肠内营养。另有研究 [6]则认为每4h监测GRV，当GRV＜100ml可维持原滴注速度，若GRV≥100ml则暂停肠内营养并给予胃肠动力药；若4h后GRV仍≥100ml，则停止肠内营养。国外一项研究显示[7]，对GRV阈值的定义范围为50~400ml。有专家建议连续喂食者每次喂食每4~8h测量一次GRV。迄今为止，专家学者的研究结果不尽相同，这与胃容量可塑性太大有关。因此用监测胃残留量来识别胃排空和评估肠内营养的安全是不太科学的。本研究中，实验组在鼻饲前先用20ml注射器回抽胃液，明确胃管位置正确、通畅；鼻饲时若病情允许应常规抬高床头30~45°；选择管径大小适宜的胃管进行鼻饲，按照医嘱设定输注速度，一定程度上避免了并发症的发生。
3.2 对患者病情的影响
肠内营养患者营养摄入不足仍然是一个全球性的问题[8]，研究表明ICU患者肠内营养的平均摄入量只占营养目标的50%~60%[9]。然而ICU患者由于手术、创伤、感染或其他消耗性疾病更需要营养的支持。因此，在不影响肠内营养安全的前提下，医护人员应减少对肠内营养的中断，尽可能的提高营养支持[10]。有学者 [11]认为，常规的胃残留量监测并不能很准确的反映胃肠道运动情况，但很可能会造成不必要的营养支持中断。本研究中用插管时长来间接反映患者营养和疾病转归的情况。从研究结果中可以看出实验组比对照组平均插管时长略短，虽然没有统计学意义，但也在某种程度上说明中断胃肠营养对患者的营养支持及病情变化会有一定影响。
4 小结
不监测胃残留量并不会增加ICU行肠内营养患者腹泻、呕吐、腹胀等并发症的发生，且能更好为患者进行营养支持。此外还能减轻医护人员工作量，减少患者痛苦，提高患者满意度和舒适度。但本研究还存在不足，例如样本量不够大，测量患者营养的指标不够直接，望后续研究能改进，为ICU肠内营养安全提供新的依据，为权威指南建立提供基础。
参考文献：
[1] Jean Reignier M P, Emmanuelle Mercier M, Amelie Le Gouge M, et al. EffectofNotMonitoringResidualGastricVolume on Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding[J]. JAMA,2013,309(3):249-256.
[2] Ozen N, Tosun N, Yamanel L, et al. Evaluation of the effect on patient parameters of not monitoring gastric residual volume in intensive care patients on a mechanical ventilator receiving enteral feeding: A randomized clinical trial[J]. Journal of Critical Care,2016,33:137-144.
[3] 周松，王婧，查丽玲，等. ICU病人胃残留量临界值设置的研究进展[J]. 肠外与肠内营养,2017,24(01):55-58.
[4] Moreira T V, Mcquiggan M. Methods for the Assessment of Gastric Emptying in Critically Ill, Enterally Fed Adults[J]. Nutrition in Clinical Practice,2009,24(2):261-273.
[5] 鹿振辉. 肠内营养过程中测定胃残余量的意义[J]. 中华现代护理杂志,2009,5(1):39-40.
[6] 王小松. 监测胃残余量在COPD患者机械通气治疗中的临床应用[J]. 中国冶金工业医学杂志,2011,28(6):707-708
[7] Soulsby C T, Khela M, Yazaki E, et al. Measurements of gastric emptying during continuous nasogastric infusion of liquid feed: Electric impedance tomography versus gamma scintigraphy[J]. Clinical Nutrition,2006,25(4):671-680.
[8] 周松，王建宁，查丽玲，等. 不监测胃残留量对ICU行肠内营养患者影响的系统评价[J]. 护理学杂志,2017,32(01):91-95.
[9] Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study[J]. Intensive Care Med,2009,35(10):1728-1737.
[10] 蒋洋洋，许勤，宋燕波. 危重患者肠内营养安全实施流程的构建[J]. 护理学杂志,2012,27(14):81-83.
[11] 李亚轻，赵鹤龄. 危重患者胃残余量和促胃肠动力药的应用[J]. 中国危重病急救医学,2012,24(9):574-576.
作者简介：吴佳莹，1991.12，女，汉族，浙江宁波人，助教，硕士，护理教育、老年护理。
通讯作者：吴佳铭，1991.12，女，汉族，浙江宁波人，助教，硕士，护理教育，妇女保健。
基金项目：2018年度宁波卫生职业技术学院校级科研立项，项目编码：2018Y04