精细化管理的电子病历对病案管理的促进作用
范贵英 祁庆玲 王海平 雷 凯
石家庄市灵寿县医院 河北 石家庄 050500
【摘 要】病历对于医院的疾病研究和医疗水平审核等方面具有重要作用，尤其发生医疗纠纷后，病历是十分重要的证据，可以维护医院的权益。随着信息技术的发展，病历的管理也由传统的纸质存档发展为纸质病案与电子病案综合管理的模式，增强了病历管理的安全性，方便了查阅与核对等工作。但是，电子病历的管理还存在一些问题影响病案管理质量，精细化管理对于电子病历的完整性、准确性和时效性有极大的促进作用，可以规范病案管理的程序，提高电子病案的准确性和完整性，使电子病案管理更加科学、合理。
【关键词】精细化管理；电子病历；病案管理
引言：
电子病案的建立操作简单，节约人力成本，节省工作时间，而且错误率低，查阅方便。医护人员在医疗活动中，将患者的基本资料和发病情况等信息输入计算机中，形成电子病历纳入数据库中。电子病历不仅能够快速的读取患者信息，而且其程序和内容的设定会对患者的病情变化情况与诊疗过程都进行详细的体现。电子病历不仅是医院病案管理的重要内容，也是医院促进信息化管理工作的重要手段。精细化管理对于规范电子病历管理的工作内容有重要价值，可以提高电子病历的准确性和完整性。本文分析了目前电子病历管理中的问题，并对精细化管理的实施策略进行了阐述。
1 电子病历管理中的常见问题
1.1 时效性较差：
部分电子病历的录入需要依据纸质病案，但是纸质病案一般在患者出院后才进行整理，然后送到病案室进行录入，这个阶段的时间一般会比较长，因此电子病案的录入往往不及时。此外，病案的信息全部录入，工作效率低下，由于病案的管理还没有完全采取电子信息管理，因此病案的借阅还是经常以纸质病历为主，如果借阅后不及时归还，容易造成病历丢失或者录入数据不全面等现象，耗费人力和时间。
1.2 误差率较高：
有时临床医生写的诊断名称与国际疾病的编码规则不相符，会影响编码人员编码的准确性，造成信息误差。电子病历与纸质病历的内容需要保持一致，但是有时候纸质病历的更改没有及时录入电子系统或者电子系统的信息更改没有在纸质病案中做相应的标注，都会造成误差。
1.3 没有统一标准：
电子病历的标准化工作还不完善，没有实现统一标准，因此，还不能实现不同医疗机构之间的信息共享。比如在疾病的诊断、手术方式的名称方面没有统一标准。这样，电子病历信息的运用价值就大大降低。
1.4 电子病历的整合与复制问题：
电子病历是由很多模块整合而成的，但是在实际运用中，病历数据录入后无法及时体现在电子病历中，影响病历管理的效果。而且，有的医生为了方便，从模块中直接进行信息输入，容易造成雷同现象，影响病历质量。
2 精细化管理的相关措施
2.1 规范纸质病案的签收：
在纸质病历的首页设置条形码，与电子病历系统的示踪功能相对，医护人员将出院患者的纸质病历整理完整后，扫描首页的条形码，系统就会自动将信息传送到病案室，当纸质病历送到病案室后，管理人员再次扫描条形码，系统就会自动签收并进行核对，降低了手动签收和人工输入的误差，也提高了工作效率和电子档案的质量。
2.2 病案的借阅管理：
借阅时扫描纸质病历的条形码，系统会自动生成借阅表格，录入人员在表格中输入借阅人的相关信息和预计归还日期。病案归还时再次对首页的条形码进行扫描，系统会自动与原来的借阅表格进行信息对比，生成归还病历表格[1]。此外，对于电子病历还可以进行电子化借阅，方便了对病历的查看，减少了管理人员的工作量，也极大的提高了工作效率。
2.3 病案的复印管理：
电子病历中的大部分信息可以共享，复印人员可以直接从病历系统中打印需要的病历，比起纸质病案的传统复印更方便，而且打印出的病历质量也比较好，更节约了查找纸质病案的时间。
2.4 核查编码的正确率：
编码录入人员要仔细核对纸质病案和电子病历的编码信息是否相符，对有争议的编码要及时上报，并最终确认合适的编码方式，不能自己做主随意更改，提高编码的正确率[2]。系统会根据编码信息生成各种与病案有关的统计报表，因此，编码的正确率可以影响病历管理工作的质量和效率。
2.5 统一标准：
病历内容的填写要依据国家规定的相关标准。为了加强不同医院之间的交流，需要实行统一的标准。比如手术名称、操作方式、诊断结果的表述等内容，都要根据国家规定的编码标准执行，这样内容的体现就会更准确，统计的数据才更有参考价值[3]。此外，还可以将软件功能进一步完善，将不同系统的模块统一结合，及时上传准确数据。
2.6 模板的规范使用：
在实际工作中，医护人员常常为了方便会复制模板进行信息编辑，但是复制模板容易出现错误造成医疗纠纷。医院要组织关于模板正确使用方式的相关培训，使医护人员掌握使用方法，避免出现错误，而且通过培训还可以将平常容易忽视的风险讲解说明，使医护人员了解不同模板的功能和操作要求，加强对病历管理的质量控制。
3 结术语
综上所述，电子病历是科技进步的产物，也是医疗技术管理水平提升的重要体现。电子病历系统有很多纸质病案无法比拟的优势。精细化管理可以对电子病历的建立和使用等方面的问题进行针对性的解决，使电子病历更加完善和准确，同时也减少了管理人员的工作量，降低病案误差，为医院的医学研究和病历查询提供良好的资料基础，促进医院信息化建设的发展。
参考文献：
[1] 温慧兰, 罗以娟, 杜春花,等. 精细化管理下电子病历在基层医院的应用[J]. 深圳中西医结合杂志, 2017, 27(16):181-182.
[2] 何玥, 金敏, 钟彬,等. 电子病历归档流程的优化与成效[J]. 中国病案, 2017, 18(9):51-53.
[3] 丁雅明, 陈彦东. 基于电子病历系统的会诊精细化管理[J]. 吉林医学, 2017, 38(9):1796-1797.