1例幼儿PICC置管过程中诱发多部位
新鲜血栓的处理及预防
黄 艳1 祝 娟1 宋 健2 胡君娥1*
1.荆州市中心医院肿瘤科 湖北 荆州 434020；2.长江大学医学院 湖北 荆州 434020
PICC是经外周静脉置入中心静脉导管，其导管尖端位于上腔静脉下1/3处，临近上腔静脉与右心房的交接处（CAJ）[1]。目前，PICC已广泛应用于临床，尤其是需行化疗的幼儿。但由于幼儿血管细、手臂细短、超声频幕显影不清楚等原因常导致穿刺失败，增加了置管难度[2]。我科1例幼儿在行PICC置管时左贵要静脉、左侧肱静脉、右侧肱静脉穿刺前端诱发多部位新鲜血栓，此类案例极为少见，现将处理及预防措施报告如下：
1 临床资料
患儿 男，1周岁3个月，诊断：白血病，身高85cm，体重13.5kg，因需行多次化学治疗，于2018-4-6日预约置管。患儿既往无其他病史、无PICC置管禁忌症，拟行全麻下超声引导结合赛丁格穿刺置管行。超声引导评估静脉：左侧贵要0.23cm，距体表0.5cm，血液流速12cm/s；左侧肱静脉0.2cm，距体表0.4cm，血液流速7cm/s；右侧贵要静脉0.17cm，距体表0.5cm，血液流速8cm/s；右侧肱静脉0.12cm，距体表0.5cm，血液流速10cm/s，依据PICC穿刺血管选择原则最终拟定左侧贵要静脉穿刺。
于2018-4-7日下午14点进入手术室，行静脉内麻醉，患儿安静入睡后按PICC置管常规流程置管。在左侧肘窝上4cm处贵要静脉进行穿刺，穿刺成功，送导管。当导管送入7cm时无法送入，有堵塞感，调整幼儿手臂位置，仍无法送入，超声检查，导管位于贵要静脉内，导管尖端出现新鲜血栓，撤出导管进行局部按压。5分钟后再次评估左侧贵要静脉，新鲜血栓仍存在，无法进行穿刺，选择左侧肱静脉进行穿刺，穿刺成功，当导丝送入约8cm时，前端有堵塞及包裹感，超声检查出现新鲜血栓，无法再次穿刺，遂放弃左侧置管，拟更换右侧静脉置管。彩超评估右侧静脉，右侧肘上6cm处贵要静脉径0.20cm，右肱静脉0.25cm，拟定右侧肱静脉穿刺。将穿刺针及导管分别浸泡于肝素钠盐水中达5分钟，常规消毒皮肤，穿刺成功，当导丝送入12cm时，前端有堵塞及包裹感，超声检查出现新鲜血栓。再次更换右侧贵要静脉进行穿刺，穿刺前用生理盐水40ml稀释注射用尿激酶20万单位，将穿刺针及导管至于稀释液中浸泡6分钟，穿刺成功，超声引导下送入导管，导管植入过程中适时监测其头端到达位置是否有新鲜血栓的形成，超声提示导管前端无新鲜血栓形成，成功将导管送至预测长度，行心电图定位提示导管尖端位于CAJ处，固定导管后行X线胸片定位提示导管位于T6胸椎体，输液通畅，无其他不适及并发症。
2 幼儿新鲜血栓原因分析
2.1 血液瘀滞
该幼儿诊断为白血病，其疾病本身是导致置管过程中导管前端诱发新鲜血栓的最主要原因。研究显示：白血病患者血栓发生率高达16.6 %，白细胞过多是白血病患者发生血栓最主要危险因素，这主要与白血病细胞胞体大、可塑性小、易在血管内瘀滞增加血液粘度有关[3]。该名幼儿白细胞高达35×109/L，过多的白细胞在血管内瘀滞，导致了血液流速缓慢，这与置管前超声检查提示血流速度缓慢的结果相吻合。该名幼儿由于血管条件受限，为了达到治疗的目必须选择PICC置管，PICC专科护士的评估重点在血管的选择而忽略了幼儿特殊的病情，从而忽视了血栓的形成风险，未能在循证的基础上采取预见性的干预措施。
2.2 血液高凝状态
血流缓慢、血管膜损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大要素。高凝状态普遍见于恶性肿瘤患者，是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用的结果，发病机制复杂[4]。肿瘤细胞可以直接激活凝血系统，诱导促凝因子产生，抑制血管内皮细胞 、血小板、单核细胞、巨噬细胞的抗凝活性从而导致血液处于高凝状态[5]。该名幼儿入院时纤维蛋白原定量及D-二聚体定量检测值分别为30.25g/L和1810ng/mL，均高于正常值，说明患者本身的血液粘稠度高，在置管过程中激活了促凝因子及纤溶活性进一步促使了血液的高凝状态从而诱发血液的快速凝集形成新鲜血栓。
2.3 血管内膜损伤
血管有内皮(内皮细胞和内皮下基膜)、中层(平滑肌细胞及其间质)和外层(成纤维细胞及其间质)。大量的研究证实，内皮细胞不仅形成光滑的血管内膜，而且使血液中的凝血因子与内皮下的促凝物质分离开来，而且还是一个分泌多种活性物质的器官[4-5]。静止的内皮细胞具有抗血小板、抗凝特性，它分泌的前列腺素和一氧化氮( nitric oxide，NO)有抑制血小板聚集和扩张血管的作用，内皮细胞含有硫酸乙酰肝素，它和抗凝血酶结合可以中和凝血酶而具有抗凝作用；内皮细胞受损时，导致了内源性和外源性凝血途径的激活和血栓形成 [6]。该名幼儿血管内径较窄，导管头端可能沿着血管内膜前行，在此过程中损伤了血管内膜导致了内源性促凝物质的激活释放从而促使血栓形成。
3 处理及预防措施
3.1 处理措施
该名幼儿在前三次穿刺时均按PICC置管标准化流程选取肝素钠预冲导管，但三次选择不同穿刺部位送管均诱发了新鲜血栓。鉴于该名幼儿只剩右侧贵要静脉可作为最后一次穿刺选择，为确保导管顺利植入，PICC专科邀请血液内科专家一同会诊。全面分析幼儿病情后最终采用生理盐水40ml稀释注射用尿激酶20万单位，每毫升含尿激酶5000个单位，将穿刺针及导管置于稀释液中浸泡6分钟后进行穿刺，最终顺利植入PICC导管。其主要原理为尿激酶是一种由肾脏生成，可直接激活纤维蛋白溶酶原转变成纤溶酶的天然溶栓药，对新形成的血栓起效快、效果好，能提高血管 ADP 酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成[7]。目前，尿激酶在临床上多用于治疗心脑血管栓塞，对静脉栓塞具有预防和溶栓的作用，少有报道在PICC置管过程中预防性的使用尿激酶预防新鲜血栓的发生，这主要是因为其以出血为主的副作用发生率高达12%～45%，对于白血病患者而言使用抗凝药物大大增加了出血的风险[8]。剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。本案例中浸泡穿刺针及导管的尿激酶浓度为5000u/ml在安全范围之内，能较好的预防新鲜血栓的形成且未对幼儿造成任何危害 [8]。
3.2 预防措施
血栓是PICC置管后最常见也是最严重的并发症，研究显示，恶性肿瘤患者发生血栓的机会是普通人的4倍，血栓如果处理不及时可迅速累及局部或整个肢体，即增加了患者痛苦也增加了医疗风险[5]。既往研究主要集中在PICC置管后血栓的治疗及护理，很少报道PICC置管过程中如何预防及处理新鲜血栓，对于肿瘤患者而言，因其具备了血栓发生的三个危险因素，必须高度重视置管过程中诱发新鲜血栓。如何有效避免PICC置管诱发血栓的关键在于置管前科学全面的评估，这就要求PICC专科护士必须具备一定的专业知识，能够进行诱发新鲜血栓的风险筛查及防控。对于因疾病原因导致血流缓慢、血液高凝状态的患者必须按照INS推荐的血管选择原则全面评估每一条静脉通路，应尽量选择血流量速度快、内径大的静脉 [9]。同时，对于病情特殊但因治疗需要必须置管的患者而言，在置管过程中需组建PICC专科、超声影像科、血液科多学科团队，发挥各学科专业特长，从而保障患者安全。穿刺前应在血液科专业医师的指导下稀释安全浓度范围内的尿激酶溶液浸泡穿刺针及PICC导管，穿刺过程中超声科医师需全程沿导管走向查看是否有新鲜血栓的形成，一旦发生新鲜血栓需立即停止送管，并更换穿刺血管。置管完毕后应每天监测置管过程中诱发的新鲜血栓，必要时遵医嘱用药，直至血栓消退。本案例中由于幼儿血栓面积较小，考虑到使用溶栓药会加重患者出血倾向，因此未使用药物治疗，常规每天超声监测血栓面积，至第3d血栓消退，该幼儿PICC留置2月后顺利拔除，导管留置期间无其他并发症发生。
4 小结
PICC专科护士要熟练掌握PICC血栓形成的危险因素，重视静脉血栓的高危人群。本例幼儿为恶性白血病患者，具备所有静脉血栓的高危因素，这提示我们对于血栓的高危人群应该警惕PICC置管过程中静脉血栓的发生，在关注置管成功率的同时更应该重视血栓形成的风险。同时，对于此类人群置管前应在全面评估的基础上做好循证策略的研究以便及时处理置管过程中的突发情况，从而减少各类并发症的发生，保障患者安全。
参考文献：
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作者简介：黄 艳（1985）,女，湖北荆州人，本科学历，主管护师。
通信作者：胡君娥(1969-)，女，湖北天门人，主任护师，总护士长。