老年糖尿病肾病透析，不同血管通路的不同效果

李连乾

内江市东兴区人民医院 四川 内江 641000

随着社会医疗水平的不断发展，人均生活质量的不断提升，人均寿命得到显著提升，而我国人口老年化的趋势也越来越明显。近几年，糖尿病在我国老年人群体中尤为多见，目前，血液透析在治疗老年糖尿病方面得到了广泛应用，但是老年人糖尿病往往病情极为复杂，必须要选择合适的血管通路，才能够保证血液透析治疗成效。

1 糖尿病肾病血液透析治疗常用的血管通路

血管通路的选择，是决定血液透析治疗效果的主要因素。在糖尿病肾病血液透析治疗中，常用的血管通路为：自体动/静脉内瘘、无隧道中心静脉导管、动脉搭桥、动脉搁浅、长期带涤纶套隧道导管、静脉穿刺透析、静脉直接穿刺。综合参考2012-2018年的糖尿病肾病血液透析治疗资料，我国自体动/静脉内瘘使用率在83%以上，而在欧洲发达国家，自体内瘘的使用率约为75%，美国在2012-2018这段时间内，从32%逐步上升到了68%。近些年，我国学者针对血管通路开展了大量研究，研究结果和日本、美国的研究近乎一致，都明确表明“需要进一步提升自体内瘘的使用率，进一步降低静脉导管的留置时间、留置率”。

但是，我国首次进行血液透析治疗的自体动/静脉内瘘使用率仍旧比较低，根据一项有关2015-2017年的老年人糖尿病肾病血液透析治疗调查报告显示，我国首次进行血液透析治疗的老年人糖尿病肾病病人，仍旧以静脉导管滞留为主，其中大部分病人首次使用了临时的静脉导管。近些年，自体动/静脉内瘘构建难度也在逐步增加，一方面，老年人肥胖化趋势越发明显，血液透析自体动/静脉内瘘不能够找到理想的静脉构建自体动/静脉内瘘；另一方面自体动/静脉内瘘构建需要经过一段比较长的时间才能够使用。

2 不同血管通路老年糖尿病肾病透析的效果

2.1 观察：某医院针对90例观察对象进行观察，其中40例为长期透析（导管）；50例为自体内瘘（28d-42d成熟）。其中，部分病人前臂血管条件接近理想状态，此类病人施行前臂自体动/静脉内瘘术；需要立即进行治疗的病人，在其右颈静脉置管。部分病人前臂不存在理想血管，在其右颈静脉留置长期导管；需要立即治疗的病人利用临时导管，在病情稳定后替换为长期导管。

2.2 现象：在40例导管留置病人中，并发症主要为纤维鞘膜、血栓，两种并发症不容易区分，但是都会导致出现导管功能不良等情况，有13个病人出现1次导管功能不良（导管内容栓处理后，12人得到改善）。在50例自体内瘘术病人中，出现并发症统计为：5例血栓、4例狭窄（狭窄、血栓多在吻合口处和前臂内瘘穿刺位置）、1例静脉压高、2例局部感染、1例缺血。

2.3 结果：老年糖尿病肾病透析存在诸多影响因素，糖尿病导致的并发症较多，如动脉硬化等等，并且老年人肥胖率的增加，也导致其血管内膜变厚或甚至是硬化，从而导致自体动/静脉内瘘术实施后，极其容易出现血栓等并发症。在观察中，发现出现血栓的老年病人，其前臂静脉存在血管路径较长或者部分路径狭窄的情况，在治疗过程中，存在静脉损害等现象。因此，在施行自体动/静脉内瘘术后，内瘘不容易正常成熟，动脉存在供血不足、静脉存在不扩张等现象。出现并发症的患者还伴有血管弹性较差、脆性较高等现象，在自体动/静脉内瘘施行后，内瘘成熟也会出现局部血肿或者血液渗漏等情况。目前，我国老年糖尿病肾病患者，大多数都不能实现提前准备内瘘，通常是采用临时导管控制病情，然后再置放长期导管，在内瘘成熟的过程中，临时导管需要置放28d-42d，这个时间段极其容易出现血栓或者感染等问题，而如果在起初就置放长期导管，则能够有效减少感染等问题的发生率。

3 自体动/静脉内瘘的选择维护注意事项

①自体动/静脉内瘘的合理选择，需要尽量选择情况良好的血管，要考虑护士人员的可操作性，病人在接受治疗过程中的舒适度，综合考虑到血流量以及并发症等等因素；②大部分老年或者前臂内瘘建立失败可考虑选择肘部；③内瘘的制作要综合考虑到动脉、端侧、流出通道通畅性等，争取采用“双通道”；④自体动/静脉内瘘常见的并发症为感染、血栓、狭窄、充血性心衰，要尤其重视，注意并发症的防治以及内瘘的评估，实现可持续的干预以及有效的治疗。

感染的防治：感染的防治方法为抗生素静脉注射、抗生素软膏外用，在外部皮肤出现感染问题时，采用抗生素软膏，在血管出现感染情况时，采用静脉滴注抗生素，若是出现严重感染，则要立即切除移植物。血栓的防治；内瘘血栓主要采用尿激酶溶栓。采用局部注射的方式即可取得良好的干预效果。狭窄的防治：需要护理人员定期检查内瘘状态，可利用超声波，有计划的进行检查，护理人员在检查的过程中，要谨遵医师指导，避免出现定点穿刺等情况。

总的来说，老年糖尿病肾病治疗，病情复杂，并发症发生率高。目前，内瘘仍旧被医学界认为是首选，其次才是人造血管，而长期静脉导管则被判定为最后考虑的方法。而有关老年糖尿病肾病透析，不同血管通路的不同效果，医疗工作者务必要有足够的认识，同时要注意并发症的防治，才能够保证治疗效果。