肝脓肿CT诊断技巧有哪些
葛方明
四川省成都市双流区第一人民医院放射科 四川 成都 610200
肝脓肿是我国居民常见的肝脏炎性疾病，是在化脓性细菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症，其发病速度快，病情严重，细菌繁殖速度快，病情恶化迅速；根据脓肿形成的成熟度，在临床上一般分为三个病理时期:化脓性炎症期、脓肿形成初期、脓肿形成期；其一般通过CT或者MRI来进行诊断然后做出相应的治疗，由于其在不同阶段不同时期的病症不同，而且脓肿形成大小的、形状、部位不同导致所得形态表现呈现出多样化，在不同的时期里，CT有不同的表现，又加上近几年来人体服用各种各样的抗生素，导致肝脓肿的CT征象越来越趋于非典型化，临床表现也多样化，使得医护人员在诊断过程中极容易发生误诊等现象。所以有关肝脓肿的CT诊断技巧有以下总结:
1 肝脓肿的临床表现
肝脓肿根据病因分成细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿，前者多见，发病年龄以50-70岁男性居多，主要感染途径有细菌血液感染（经门静脉、肝静脉进入肝脏），或者临近器官感染直接蔓延。急性期肝组织充血水肿、坏死液化，形成脓腔，可以单房或者多房，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，外周肝组织水肿。脓肿进展时，脓肿扩大、穿破、侵犯周围组织引发继续性脓肿。阿米巴肝脓肿以20-50岁多见，为阿米巴原虫经门静脉侵入肝脏所致。
临床上主要表现为右上腹痛，发热，发热多为驰张热，发热前常寒战。其他可出现腹胀、纳差、恶心、呕吐、乏力、消瘦，部分患者可出现黄疸。查体肝脏肿大，肝区压痛或者叩击痛。血白细胞计数及中性粒细胞增高，阿米巴感染者白细胞计数及中性粒细胞不增高，粪便中可找到阿米巴滋养体。
2 肝脏正常CT表现
2.1 肝脏形态正常，左右叶、尾叶比列协调，肝表面光滑，无明显凹凸形。肝的密度均匀，平扫CT值范围在为40-70Hu左右，平均50Hu左右，一般高于同层的脾脏CT值。在没有脂肪肝的情况下，平扫肝内血管、胆管呈相对的稍低密度分支状结构。
2.2 位于肝门周围的门静脉、胆管、肝动脉的特点为较一般血管粗，在CT扫描后，由于肝门区积累脂肪对比，可以很清楚地看到其结构。
3 肝脓肿的CT表现
在进行CT平扫后，发现产生肝脓肿的部位密度减低，增强扫描后出现强化现象。在肝脓肿初期时，脓肿形成周围有组织细胞出现充血情况，但并没有完全坏死，局部肝部灌注增多，尤其在肝脓肿周围的动脉血管发生强化可以看出。在病变肝组织发生脓肿但并没有完全坏死，以及脓肿的边缘由于低密度化从而使得边界明显强化，变得清晰可见。在肝脓肿后期时，可见脓肿形成的边界逐渐变得清晰化，伴随着脓腔低于脓肿壁，而脓肿壁低于正常肝部的环形组织带。若增强CT，主要是表现为脓肿壁发生环形强化，强化后的脓肿壁以及其周围的水肿区域里可能会出现花瓣状或者蜂窝状脓肿，可见“环征”或者“靶征”，单环或双环。整体观察，发生脓肿的肝脏轮廓没有明显凹凸改变，保持正常的形态。
4 CT诊断技巧
4.1 判断典型肝脓肿:
4.1.1 技巧一：若在进行平扫后，观察到有圆形或椭圆形的发病区域，呈单房或者多房，病灶密度不均匀减低，病灶内部低密度低于周围正常的肝组织，但是相比水的密度要高，其CT值介于水与正常肝组织的CT值之间；除此之外，脓肿壁周围发生水肿，水肿大多呈环带状，单环或者双环；呈“环征”或者“靶征”，则为典型肝脓肿。
4.1.2 技技巧二：如果在脓肿进展恶化为坏死或者液化的基础上，发现有大约五分之一的脓腔内产生出现气泡或者由气体和液体共同组成的“气-液平面”的肿泡，则是典型产气菌类肝脓肿特征性表现。
4.1.3 技巧三：若在进一步检查中通过增强扫描发现，有五分之四的脓肿区域出现明显的、呈不同密度的强化带，而在脓腔及其周围无明显变化，则判断为典型肝脓肿。
4.2 判断非典型肝脓肿：
非典型肝脓肿由于其致病原因多样化，发病区域复杂化，导致CT成像没有特异性，无法像典型肝脓肿一样可以明显诊断，下面是有关非典型肝脓肿诊断的技巧。
4.2.1 技巧一：在进行CT平扫后，发现肝内密度减低区，且肝密度不均匀。在肝密度减低区有明显的边界，在继续增强扫描下，能够清晰地观察到患病部位的内部结构及囊壁边界，以及其周围血管的血流状况，则可判断为非典型肝脓肿。
4.2.2 技巧二：在初步CT增强后有一种呈现花瓣状或者蜂窝状的区域，对其继续增强扫描后，可以观察到花瓣的边界即为脓肿边缘，是由于其分隔化严重因而呈现出类似花瓣状的影像，而且随时间不断进行变化；而蜂窝状是炎症导致的肝组织形成分隔严重化，环状的脓肿壁和分隔发生强化，相互靠近后积累成蜂窝状；这两者都是由于脓肿液化或者恶化不彻底留下炎症残留物而显示出来的影像。而且可以进一步判断为非典型肝脓肿。
4.2.3 技巧三：通过进行间接观察，具体观察部位为胆道系统。若在产生肝脓肿周围处的胆管有轻度肿胀或者胆道积气征象，这是由于肝脓肿导致的胆道系统被感染，可能是因为服用多种类抗生素引起的。所以胆道系统肿胀、胆管积气现象也可以帮助诊断非典型肝脓肿。
在临床经验中，患有肝脓肿的病人通常发病迅速，疼痛难忍，又由于病情恶化较快，所以能够通过CT检查及时尽快地检查出病灶，对其“釜底抽薪”，更可能帮助患者阻止病情的严重化，及时脱离危险；所以掌握一定CT诊断技巧可以帮助医护人员尽可能准确及时地发现病源，以便做出相应的治疗措施。