不稳定型心绞痛合并窦性心动过缓如何充分药物治疗

柏明成 王玉馨

四川绵阳市盐亭县人民医院 四川 绵阳 621600

不稳定型心绞痛属于一种常见疾病，近年来，此病发病率逐渐呈现出上升趋势。不稳定型心绞痛在发作时主要表现为心前区疼痛、胸部不适等症状，主要病因是血栓形成、血小板聚集、冠状动脉粥样硬化等，并且极易并发窦性心动过缓，对于患者正常生活状态会有很大的影响。因此，必须找寻正确的治疗方向，将药物治疗的作用充分发挥出来，用以改善患者心肌缺血、缓解患者胸痛等症状，提升患者生存率，帮助患者尽快痊愈。

1 病情概述

1.1 不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛属于一种急性心脏事件，也是急性冠状动脉综合征所不可缺少的一部分，往往介于急性心肌梗死与慢性稳定性心绞痛两者之间。就急性冠状动脉综合征而言，其有三种表现形式，即ST段抬高类型的心肌梗死、非ST段抬高类型的心肌梗死以及不稳定型心绞痛，每种表现形式又有各自的治疗原则，其中，不稳定型心绞痛既能发展为稳定型心绞痛，也能发展为急性心肌梗死，严重时甚至会发展为猝死，所以加强对不稳定型心绞痛的认识，采取正确的处理措施十分有必要。

患有不稳定型心绞痛的患者，其临床症状与劳力型心绞痛比较相似，只是程度会更加强烈一些，所以也可以描述其为疼痛，在发作时通常会持续30min左右，能够将患者从睡眠状态中痛醒。具体而言，此病会有如下症状：一是患者的体力活动阈值存在持久的或是突然的降低；存在夜间型或是静息型的心绞痛；发作时伴有恶心、心悸、出汗或是呼吸困难；心绞痛的严重程度以及发生频率逐渐有所增加；初时胸痛，后反射至附近部位。常见的含服硝酸甘油或是静息方法，对于慢性稳定性心绞痛有所助益，而对不稳定型心绞痛则收获甚微。

1.2 窦性心动过缓

窦性心动过缓属于一种窦性心律失常，一般频率小于60次/min，多数在40-60次/min左右，并且由于此病血流动力学的变化不显著，所以有时并无明显临床症状。一般来讲，若患者并非显著性窦性心动过缓，那么心动过缓对患者的影响助主要在于减少患者心肌耗氧量以及延长心肌休息时间，而可代偿心率会逐渐减少；然而若是心率持续减慢，每搏输出量却无增加时，冠状动脉血流量以及脑动脉血流量等会同步减少，此时患者表现为疲劳、胸闷、气短以及头晕等症状。另外，若是患者心率持续性减慢、显著性减慢，还会容易出现室性异位节律，多发于急性心肌梗死与器质性心脏病患者群体中。

2 治疗经过

让患者服用阿司匹林肠溶片，一日一次，一次100mg，并服用氯吡格雷片，一日一次，一次75mg，两种药物联合使用抗血小板；给予患者低分子肝素钙注射液治疗，一日两次，一次4100U，进行抗凝；给予患者硝酸异山梨酯注射液，进行扩冠治疗，需要根据患者的血压情况调整用药剂量；并可以让患者服用阿托伐他丁，一日一次，一次20mg，与苯磺酸安氯地平片，一日一次，一次5mg，以及厄贝沙坦片，一次150mg，并继续服用地尔硫卓缓释胶囊，一日一次，一次90mg，无需再使用美托洛尔。

除却上述治疗外，需要在患者入院后实施心电监护，并叮嘱患者尽量卧床休息。在进行这些治疗后，患者能够每日晨起排便，仅在三餐时会有心绞痛症状，此症状能够在含服硝酸甘油的3-5min后予以缓解，并且心电监测结果显示患者发作频率为70-85次/min。另外，在纳入活动心率加快以及心肌耗氧量增加等因素后，在患者服药两天后将地尔硫卓缓释胶囊更替为美托洛尔，一日两次，一次12.5mg。而在加用美托洛尔之后，患者于轻度活动后并未出现心绞痛症状，但是有轻微头晕感，此头晕感经心电监测结果分析后，显示其为窦性心动过缓，窦性停搏时间最长为4.7s。除此之外，从动态心电图结果来看，患者于晨起散步时会出现黑朦以及乏力症状，而但凡有这些症状时，心电图会同步出现窦房阻滞。

3 存在问题

在治疗不稳定型心绞痛合并窦性心动过缓时出现了以下问题需要解决：第一，患者在服用美托洛尔药物后，虽然能够耐受轻度活动并且不会出现心绞痛，但是却产生了窦性心动过缓以及窦房阻滞的问题，也有一些与此相关的临床症状产生；第二，患者在停用美托洛尔后，心绞痛症状复发，并且在轻度活动后，患者的心率有所增加，约为70-80次/min；第三，患者缺乏血运重建机会，所以如何从β受体阻滞剂出发，对患者的心率予以合理控制，就成为了新的研究重点。

4 治疗思路

通过与患者家属进行充分沟通与医师间多次讨论，在考虑患者服用药物后会引发窦房结功能不全，继而不能很好的耐受β受体阻滞剂，然而β受体阻滞剂在治疗此病又有良好的效果，能够保证患者心房起搏并控制心绞痛，所以决定给患者植入人工心脏起搏器。手术结束后，根据患者实际的耐受情况，可以将起搏器的起搏频率先行调整为55次/min，然后在此基础上让患者继续服用美托洛尔缓释片，剂量为一日一次，一次95mg，并观察患者在用药后的心率变化情况以及心绞痛发作情况。于术后需要持续随访20个月，了解患者的痊愈情况以及能否进行轻度体力活动等。

在治疗不稳定型心绞痛时，β受体阻滞剂往往是国外首推药物，认为此药物在预防心肌梗死、改善患者缺血以及减轻患者临床症状等方面有独特的优势，但是关于不稳定型心绞痛的相关指南中却格外强调此药物的应用范围仅限于无禁忌症、能够长期治疗的患者。另外，若是患者属于ST段抬高型的急性心肌梗死，不论是ACC/AHA，还是ESC，均建议患者服用β受体阻滞剂，且必须长期服用，否则难以改善患者预后质量。至于冠心病治疗，β受体阻滞剂的应用重在将患者的心率减至每分钟55-60次。

除此之外，对于三支弥漫冠脉病变患者，基于此类患者缺乏重建血运机会，一旦有轻微活动，便会伴随有心绞痛，所以必须进行药物治疗，而在进行药物治疗时，可以充分使用硝酸酯类药物、抗凝药物或是抗血小板药物，并且需要注重心肌耗氧的降低。基于此，使用β受体阻滞剂治疗不稳定型心绞痛合并窦性心动过缓必不可少。但是由于药物疗法会引发窦房结功能不全问题，使得患者会降低对缓慢性心律失常的耐受程度，从而影响β受体阻滞剂的实际应用效果，所以需要先行为患者植入人工心脏起搏器，以便能够确保患者拥有最低心率，与此同时，β受体阻滞剂的剂量也可适当加大，以便能够让患者的心率保持在合理的范围内。