谈谈结核病化学治疗的原则

吴齐琳

航天中心医院 北京 100049

【摘 要】本文论述了结核病化学治疗的作用、原则、方法，强调治疗时患者一定要坚持，一定要有治愈的信心，要隔离治疗。

【关键词】结核病；治疗；原则；方法

Talking about the principle of TB chemotherapy

Wu Qi lin

Space Center Hospital Beijing 100049

【Abstract】 This article discusses the role, principles, and methods of TB chemotherapy, emphasizing that patients must adhere to treatment, must have the confidence to cure, to isolate treatment.

【keywords】 tuberculosis, treatment, principles, methods.

化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程化疗通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%.

1 化疗原则

总结结核病化疗失败原因及临床经验，我国于1963年在上海召开的全国结核病学术会议上，对结核病化疗提出了五点原则：即早期、足量、不间断、联合、长期。实践证明它是切实可行的，在1978年柳州全国第一次结核病工作会议上，给予了充分肯定，认为该原则仍然是目前应遵循的原则，根据化学疗法进展，在文字上给予了修改，使其意义更为明确，从而形成了我国独特的现代化疗原则，并一直延续至今。

1.1 早期

早期即抓紧初治时期，因为初治病例不论病情轻重，其结核菌对抗结核药物敏感，即使有原始耐药菌也多为单一耐药，采用联合治疗的方案，疗效一般都是很高的。在结核病变的早期，肺泡内有炎型细胞的浸润和蛋白质渗出，肺泡壁充血，病灶的血流供应较好，有利于药物的渗透和进入病灶内，发挥灭菌作用。同时，体内巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核菌，起到了协同抗结核药灭菌作用。另一方面早期病变中结核菌生长繁殖较迅速，代谢活跃，抗结核药物最易发挥作用。所以早期治疗不仅痰菌阴转快，早期肺部病变消散也快，几乎可以全部吸收。

1.2 规律

按照规定的方案在规定的时间内，坚持有规律地用药是化疗成功的关键。病人不得自做主张随意停药或断续用药，医生不可随便更改化疗方案，否则，容易导致耐药性的产生，使药物失去疗效，进而造成治疗失败。

1.3 全程

完成方案所规定的疗程是降低复发率的关键。以往常用的标准化疗（SHP),疗程最短为一年，一般为一年半，根据病情，治疗时间可延长到两年，但不应过长。自利福平问世以来，短程化疗6-9个月获得了与标化一样的疗效。疗程短于6个月，停药后复发明显上升。近些年来，有人根据病人个体差异，搞了进一步缩短化疗疗程的研究，以痰菌连续3个月阴转为治愈停药标准，结果以平均4.7个月的化疗时间获得与6个月的化疗期相同的近远期疗效。

1.4 联用

联合用药是合理化疗的基础。必须联用二种或二种以上药物，以增强疗效，减少耐药菌的产生。复治病例的联合用药应选用两种以上敏感药物(过去未曾用过的药物，或药物敏感试验为敏感的药物）同时应用，切不可在原用药方案的基础上只加一种新药，因为如原用药已耐药，加一种新药的联合实际上是一种假联合，其效果相当于单药应用，单一用药极易产生耐药性。

1.5 适量

既能发挥药物最大制菌作用，同时病人易耐受且不引起较明显的副反应的剂量为适量。具体用药时，应根据药物种类、使用方法、病人年龄、体质、有无并发症等情况来确定用药量。剂量过小，不能抑制结核菌的繁殖，易产生耐药性，剂量过大则易发生毒副反应。所以，用药量过小、过大都易造成治疗失败。

2 结核病的治疗方法

2.1.胸片疑肺结核病者应及时做痰结核菌涂片和培养及其他辅助检查。痰结核菌涂片和培养检查阴性而胸片表现又不典型者，先不要急于服抗结核药，可先抗炎治疗2～3周后，再复查胸片。若胸片仍提示结核，可进行抗结核治疗。用药前应先了解肝脏功能情况。

2.2.联合用药。对痰涂片阳性者，头两个月采用包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素(或乙胺丁醇)的四联治疗，这叫“强化阶段”。2个月后，可继续用异烟肼、利福平4个月，这叫“6个月短程疗法”，治疗肺结核病效果很肯定。

2.3.要有疗程概念。疗程拟定后，到时应该停药，不必无限期延长服药时间。至于胸片上留下少许病灶，可让机体自行吸收，有些纤维化或钙化病灶则永远不能吸收。没有特殊情况，肺结核病的治疗方案和疗程不要随便更改。

2.4 痰菌检查阳性者，治疗1个月后要做痰结核菌复查，这是判断疗效的最重要指标。每3个月可复查1次胸片。

2.5 坚持有规律地服药，切不可“三天打鱼，两天晒网”，否则不仅疗效不好，还容易发生细菌耐药，为以后治疗带来困难。

2.6 使用异烟肼和利福平时，每1一2个月要检查肝功能1次，根据肝功能检查结果，改变或调整药物及剂量。用链霉素或卡那霉素时，则需注意病人的听力情况，有无眩晕等症状。用乙胺丁醇时要注意病人的视力改变。

2.7 疗程结束后，若病灶尚未完全吸收，可肌肉注射卡介苗素，每次1毫升，每周2次，共3个月。可提高机体免疫功能，帮助和加快病灶吸收。

大部分肺结核病的治疗是可以通过药物治疗的，同时可以辅以化疗。只有2%-5%的患者需要手术治疗。肺结核病的治疗过程一定要坚持，患者要保持坚定的信心。要注意的是，有些肺结核病患者有传染性，所以最好是隔离治疗。