锁骨骨折什么情况下采取手术治疗

张月荣

四川省都江堰人民医院 四川 成都 611830

锁骨是人体骨骼当中形状不规则的一块长管状骨，锁骨外侧半多向后弯曲并呈现凹形，而内侧则半凸向前多为弓形。且锁骨内侧约1/3处可见棱柱形、锁骨外侧约1/3处可见扁平状；中部约1/3为内、外侧移行交接部位，锁骨中部的直径相对最细且更易发生骨折症状。当前锁骨骨折是生活当中相对常见的一类症状，其中锁骨中外1/3部约占到锁骨各类骨折总数的80%左右。临床多数研究认为，对于锁骨骨折无需进行手术治疗，且锁骨骨折患者行保守治疗后的不愈合率相比锁骨手术治疗相对更低，且在治疗后发生锁骨畸形、骨不连等并发症相对较少，保守治疗后患者的肩部功能较不易受影响；但当前同样有研究表示，锁骨发生骨折后，进行非手术治疗往往限制患者肩关节活动会导致患者肩关节功能发生障碍，对于部分不稳定型锁骨骨折，肩关节轻微活动易导致锁骨断端间发生运动，甚至使骨折发生再移位，致使锁骨距离短缩，骨折治疗后发生畸形愈合。那么对于锁骨骨折患者，什么情况下采取手术治疗最合适呢？本文主要以从锁骨运动的生物力学进行分析，阐述锁骨骨折的几个分型，同时探讨锁骨骨折患者主要的手术治疗方法及其治疗特点。

从锁骨的生物力学方面看，锁骨在运动过程的主要受力包括锁骨于其横截面上绕着垂直轴，且经胸锁韧带进行前伸或后缩运动；锁骨在其冠状面上围绕矢状轴经胸锁韧带进行上升或下降运动；且锁骨围绕锁骨纵轴进行旋转运动。锁骨在机体中主要其支撑肩胛骨的作用，可使肩胛骨与其胸廓保持有距离，确保上肢灵活活动。当前针对于锁骨骨折的分型方法主要应用由Robinson所提出的分类方法，其具体分类为：（1）1型锁骨骨折：锁骨内侧1/5处骨折（即从锁骨的内端至患者第一肋骨中心偏上垂直线间的锁骨骨折）；（2）2型锁骨骨折：锁骨中部3/5处骨折；（3）3型锁骨骨折：锁骨外侧1/5处骨折（即锁骨外端到喙突基底中心偏上垂直线的锁骨骨折）。对于各类型锁骨骨折，依据主要折断处位移区分，位移<100%归类为A亚型，位移>100%归类为B亚型。对于1A、1B亚型锁骨骨折可细分成关节外骨折与关节内骨折两种，2A亚型骨折则均残留骨接触，2B亚型的主要骨折断端位间均无明显的残留骨接触，3A、3B亚型骨折可分为关节内、关节外两种骨折类型，3B亚型骨折位移具有特征性，其中锁骨干部的骨折段呈抬高后移位。

对锁骨骨折，过往研究观点认为，对于无发生移位的部分锁骨骨折患者，对其肩关节功能的影响相对较小，应用非手术治疗方法通常能使患者的锁骨功能得到恢复，保守治疗具损伤较小、治疗方法简便等特点，而手术治疗方法通常易导致患者留下瘢痕，导致骨折的愈合时间被延长，且提高临床不愈合率，导致术后创伤及额外花费等，部分患者还需进行2次手术以取出其骨折内固定物。对于需进行手术治疗患者，临床上应当严格把握其手术指征。但随当前社会的不断发展，医学技术、临床医疗模式、病患经济条件以及病患对医疗观念的不断改善，同时医疗上对生物力学的应用完善、抗生素药物的应用、无菌技术以及内固定技术等的发展，导致对锁骨骨折患者进行手术治疗方法有替代保守治疗方法的发展趋势。如临床上有部分学者研究认为，进行非手术治疗（保守治疗）的效果并未如想象当中那么好，因锁骨骨折的保守疗法一般需进行持续4~6周治疗，且在治疗期间的任何时候均要求患者保持一个强迫体位，保守疗法通常令患者难以耐受，且患者在治疗过程的生活受到严重干扰，锁骨骨折患者的肩关节无法在早期进行功能恢复性锻炼，保守治疗可导致患者的肌力水平降低、肩关节发生粘连、僵硬等症状，并导致诱发患者肩锁与胸锁关节关节炎。随着当前时代的不断发展，锁骨骨折手术治疗方法也不断重视，临床上有更多的患者选择进行手术治疗。

当前临床对于锁骨骨折的传统术式是以克氏针内固定治疗，但对于此类患者而言，克氏针固定治疗的缺点相对较多，患者在进行固定治疗后固定处更易发生松动，且克氏针的针尾易露于皮外，针眼易引发感染症状。克氏针埋于皮下易导致皮肤顶起，从而引起局部发生滑囊炎与疼痛症状，导致患者的负性情绪增加，且进行克氏针治疗后克氏针易发生弯曲致使骨折形成成角畸形的愈合，且另一方面，锁骨骨折端不稳定也将直接影响到骨折的愈合，因此患者在术后需较长一段时间应用三角巾进行外固定。相关报道显示，克氏针在进入锁骨骨折患者的胸腔、颈内以及纵隔等部位易造成严重不良后果。对锁骨骨折患者应用S形锁骨-解剖接骨板以及可塑性接骨板，通过锁骨钩钢板进行固定，将钢板置于患者的锁骨上缘位置。该治疗方法具有一定疗效，对于发生锁骨粉碎性骨折患者，在手术治疗中有时需应用钢丝捆扎以及拉力螺丝钉进行固定。此类患者手术治疗优点在于锁骨上侧为张力侧，上侧应用钢板相对符合力学的原理，可起到有效对抗弯曲与旋转应力，同时钢板多埋于皮下，不对皮肤造成损伤，患者治疗后一般不存在心理恐惧感或其他心理负担。可及早恢复术后锁骨关节的主动活动能力，便于对患者进行术后护理干预，该疗法可最大限度恢复患者的肩关节功能与肘关节功能。

总而言之，由于锁骨骨折患者骨折处的血运相对丰富，对于此类骨折往往更易得到愈合，通过手法复位以及可靠外固定治疗一般较少导致发生骨不连症状，因此，锁骨骨折什么情况下采取手术治疗呢，临床研究指出，应当根据锁骨骨折患者损伤机制以及骨折具体类型选择治疗方式。且在进行锁骨骨折手术治疗中，尽当可能减少对患者造成的损伤，以尽量争取其解剖复位。临床上对于使用手术治疗患者应当选用合适的内固定方法，治疗过程不可千篇一律，需要遵循内固定的操作原则进行操作。在术后需依靠外固定配合恢复，予以患者合理、有效的康复意见以及随访干预，能保持骨折断端稳定恢复，以此减少并避免发生术后骨不连症状。