妊娠期肝内胆汁淤积症转诊常见问题及注意事项

漆 静

内江市东兴区人民医院 四川 内江 641100

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%～12.0%，有明显地域和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中期和晚期特有的并发症。临床表现为皮肤瘙痒、胆汁酸升高，主要危害胎儿，增加围产儿的发病率和死亡率。妊娠疾病的最大风险是发生不可预测的胎儿猝死，这种风险与疾病的严重程度有关。本病有复发，分娩后可迅速消失，再妊娠或口服雌激素避孕药也会经常复发。

1 病因

目前还不清楚这是否与女性荷尔蒙、遗传和环境因素有关。胎盘合成雌激素的孕妇雌激素水平明显升高。雌激素可降低Na+-K+-ATP酶活性，降低能量供应，导致胆酸代谢紊乱。雌激素可提高肝细胞膜胆固醇与磷脂的比值。流动性的降低影响胆酸的通透性，阻碍胆汁的流出。雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞的蛋白合成，导致胆汁反流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究表明，雌激素并非ICP的唯一病因，可能是妊娠期雌激素代谢异常和肝脏对雌激素高度敏感所致。遗传和环境因素的流行病学研究表明,ICP的发病率相关的季节,冬天ICP的发病率高于在夏天,和ICP的发生率明显高于女性历史的ICP在母亲或姐妹。结果表明，遗传和环境因素对ICP的发生有一定的影响。肾移植后服用的减少胆汁通过胆管运输的药物，如偶氮嘌呤，可引起ICP。几乎所有瘙痒症患者的第一个症状都是妊娠晚期无皮肤损伤的瘙痒。大约80%的患者在30周后出现，有些甚至更早。瘙痒的程度不同，通常持续，白天轻，晚上加重。瘙痒通常始于手掌和脚底，然后逐渐扩展到四肢的近端，甚至脸部，但很少侵犯粘膜。这种瘙痒症状平均约3周，也可达数月，产后几小时或几天后，迅速缓解，消失。其他严重瘙痒的症状包括失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲不振等。四肢有皮肤划痕;10%至15%的患者在瘙痒后数天至数周内出现轻度黄疸，部分患者同时出现黄疸和瘙痒，并在分娩后数天内消失。同时伴有高胆红素血症，如尿色加深。有ICP的孕妇没有急性和慢性肝病的迹象。肝大而软，有轻度压痛。

检查血清胆酸(胆汁酸)的测定是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最具特异性的证据。胆汁中胆酸主要为乙醇酸(CG)和牛磺酸，其比例为3比1。孕妇血清糖胆酸的测定是ICP早期诊断最敏感的方法，对判断病情严重程度、及时监测处理具有参考价值。肝功能检查显示，大多数ICP患者的天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)水平轻微至中度升高，为正常水平的2 ~ 10倍。ALT较AST敏感，部分患者血清胆红素轻度至中度升高。产后胎盘病理检查显示胎盘及羊膜均有不同程度的黄、灰斑块，胆道盐沉积于绒毛膜及羊膜，滋养细胞肿胀增多。ICP患者肝组织活检未见明显炎症或退行性变，肝小叶中心区域仅轻度胆汁淤积，毛细血管淤积，胆汁血栓形成。电镜示胆汁毛细血管扩张，微绒毛水肿或消失。对于有典型临床症状的患者，根据实验室检查ICP诊断并不困难。ICP的诊断应排除其他可能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。如有严重呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝及兆子痫;轻度和中度转氨酶升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。其次，治疗的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点监测胎儿宫内情况，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。

2 治疗方案

一般治疗卧床休息时，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，间歇吸氧，高渗葡萄糖、维生素和能量的混合，不仅保护肝脏，而且提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复查肝功能、血胆酸、胆红素。药物治疗可减轻孕妇的临床症状。胆汁淤积的生化指标及改善围生儿预后的药物为腺苷蛋氨酸，是ICP治疗的首选药物。该药物可预防雌激素升高引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感人群的肝脏。它可以改善ICP的症状，延缓疾病的进一步发展。熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸的再吸收，减少胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。可明显改善瘙痒症状和生化指标。地塞米松可诱导酶活性，减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，减少雌激素的产生，通过胎盘减少胆汁淤积，促进胎儿肺成熟，避免早产儿出现呼吸窘迫综合征。它可以减轻甚至消失瘙痒的症状。苯巴比妥可诱导酶活性，产生细胞因子P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。从妊娠34周开始每周进行产科产前监测(NST)试验，必要时进行胎儿生物物理评分，以便尽早发现胎儿隐性缺氧。

NST和基线胎心率变异性的消失可作为ICP预测胎儿缺氧的指标。每天几次胎动，如果胎动在12小时内少于10次，应警惕胎儿窘迫。定期超声检查，注意羊水过少的存在。及时终止妊娠黄疸，孕龄已达36周，无黄疸，足月妊娠或胎儿肺成熟，胎盘功能明显下降或胎儿窘迫应及时终止。剖宫产应适当，阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。