侧指皮瓣修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩

王宇茅 李正兴 徐 静 瞿 涛

铜仁市人民医院创伤骨科 贵州 铜仁 554300

【摘 要】目的：探讨侧指皮瓣修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩的临床疗效。方法：自2014年以来对我院收治的22例58指烧伤后手掌侧指蹼瘢痕挛缩、指蹼抬高患者采取侧指皮瓣修复。结果：58指侧方皮瓣术后全部成活，感觉、外观及功能恢复均良好。结论：侧指皮瓣修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩的治疗效果满意，值得推广。

【关键词】侧指皮瓣；烧伤；瘢痕；挛缩

全身各部位烧伤中，手部烧伤发病率排在第四位[1]，Ⅲ°烧伤及发生严重感染的深Ⅱ°烧伤，愈合后易出现瘢痕挛缩，累及指蹼时对手部功能和外观影响很大，同时还会限制儿童手指发育，手术矫形是惟一治疗方法，目前针对于此的手术方法有多种多样，合理选择术式则为重建成功的前提[2]。

1 资料及方法

1.1 一般资料：

本组烧伤后手掌侧指蹼瘢痕挛缩、指蹼抬高患者22例，共58指，其中男19指，女39指，男女比例为0.49，年龄4岁至37岁，平均17.86岁，58指中包括示指9例，中指19例，环指19例，小指11例，自烧伤后至进行整形手术时间为9个月-24个月，平均为16.33个月。其中火焰烧伤38指，热液烫伤20指，均有明显指蹼瘢痕挛缩，指蹼抬高，无指体缺损，指体侧方无损伤或明显瘢痕，指体指端感觉S5，掌指关节伸直受限或障碍，分并指功能受限。

1.2 手术方法

本组患者成人采取臂丛麻醉，儿童采取全身麻醉，均于上臂应用气压止血带，在手掌侧MPJ水平横行切开挛缩瘢痕至两侧指体侧中线，注意不要切开屈肌腱腱鞘，避免切断指体两侧的血管神经束，轻柔活动手指，同时充分松解远、近端正常软组织，如存在掌指关节囊挛缩，同时行骨膜下剥离松解术，被动活动使掌指关节及指间关节达到或接近正常活动的范围，此时手指伸直后指蹼可回落至大致正常水平，近节指体掌侧出现以切口为中心的似梭形指腹皮肤缺损区。手指伸直后即于指体侧方设计皮瓣，通常在隐蔽侧，单指挛缩时示、中、环指在尺侧，小指在桡侧；两指挛缩时选择指体相邻侧；4指同时挛缩选择示中指相邻侧、环小指相邻侧。以创面纵向长度为皮瓣宽，横向长度为皮瓣长，皮瓣近端为蒂，设计近似三角形皮瓣，长宽比例一般都小于2:1，其中偏背侧为纵向直行切口，偏掌侧纵向斜行切口，略呈弧形，两切口交点即为皮瓣尖部。自尖部沿设计切口切开皮肤，于筋膜深层锐性分离，保留肌腱腱膜，以防植皮失败，可显露指固有动脉，注意不要切断指固有动脉背侧支，充分游离皮瓣后，松开止血带，观察皮瓣颜色，血运良好，同时将受区创面彻底止血。以1.2mm克氏针经皮下将患指固定为伸指位。观察血运良好后将皮瓣向掌侧旋转约90°，覆盖指掌侧创面，依创面形状适当修剪皮瓣与创缘间断缝合。皮瓣供区继发创面彻底止血后，用布样设计取皮形状及大小，儿童取侧腹股沟、成人于同侧上臂内侧取全厚皮片游离移植覆盖，植皮下及皮瓣下用庆大霉素冲洗预防感染，植皮后用凡士林纱布与无菌棉球缝制加压包固定保护，皮片供区直接缝合。观察皮瓣血运无障碍后以用高分子固定保护，相邻手指及手掌用松软纱布填塞，保证游离植皮成活。（图1.1-1.3）

图1.1 设计切口，梭形皮肤缺损

图1.2 切取皮瓣后向掌侧旋转、修剪并缝合

1.3 术后处理：常规予以预防感染、改善微循环、白炽灯疗法、局部换药等对症治疗，术后2周皮瓣拆线，并去除患指内固定克氏针及石膏外固定指导功能锻炼。

图1.3 游离植皮后

2 结果

本组病例共58指，其中男19指，女39指，随访共52指，示指9例，中指17例，环指16例，小指10例，最长短1个月，最长24个月，平均6.65个月。

①移植皮瓣的存活情况，患者及（或）患儿家属对手术的满意情况：获得随访的52指皮瓣全部成活，患者及（或）患儿家属的满意率达到98.2%。

②移植皮瓣的外观情况：皮瓣颜色及质地与周围皮肤基本一致，皮温正常，皮瓣无臃肿，指蹼外观良好，皮瓣及指蹼均未出现再挛缩，指侧方移植皮肤颜色稍暗，质地良好，均未出现植皮挛缩。

③移植皮瓣的感觉情况：各指皮瓣感觉恢复良好，均在S4以上，两点辨别觉达到7-10mm，平均7.55mm。其中两点辨别觉正常40例，减退12例[3]。术后随访时间越长者感觉恢复越好，年龄越小恢复越好。

④患指功能恢复情况：按TAM评定法，优38例，良9例，中5例，优良率可达90.38%。

3 讨论

对于烧伤所致瘢痕挛缩，为了恢复指蹼功能同时改善外观，手术矫形是惟一治疗方法，目前针对于此的手术方法有多种多样。主要方法有：“Z”字成形术、游离植皮术、各种局部皮瓣转移术、带蒂皮瓣移植术、游离皮瓣移植术等。其中各种局部皮瓣转移术因其损伤相对小、预后效果佳、手术难度相对低而被广泛使用。“Z”字成形术，手术方法简单，风险小，预后多良好，无需附加植皮或其他手术，适用于线性瘢痕，挛缩畸形不严重患者，但对于松解后继发较大面积缺损者则不适用。瘢痕切除后游离植皮术，适用于松解后继发大面积皮肤缺损者，因植皮亦可发生再次挛缩，因此并不适用于经关节处瘢痕挛缩，缺点是植皮处常常伴有明显色素沉着、颜色暗、干瘪、外观差，因与手部原有皮肤结构特点存在差异，会有感觉差、无汗、不耐磨等问题出现。局部皮瓣转移术，术式繁多，常见的有蝶形皮瓣、矩形皮瓣等，多能良好修复两指间指蹼的瘢痕挛缩，对于指蹼抬高、伴有MP关节、PIP关节屈曲挛缩畸形者则无法矫正，切开、松解瘢痕后，有时也会继发皮肤缺损，而缺损处常位于指蹼，在进行游离植皮覆盖后，仍有出现再挛缩的可能。也有学者采用带蒂转移皮瓣等术式，但带蒂皮瓣手术难度较大，风险高，费用也较高，因此通常并不作为首选方法。国内外有关治疗修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩报道有很多，手术方式多种多样，但总有各种不足之处，有学者曾报道应用带指动脉的指侧方皮瓣修复指掌侧皮肤缺损，术后恢复较好，但有部分患者出现患指冬季感觉发凉等不适。该术式需切断一侧指固有动脉，对指体血运会造成影响，在烧伤过程中，尤其深Ⅱ°以上烧伤，常伴有深部组织的损伤，不除外血管损伤，任何破坏手指主要血供的方法都不合适。

本组患者运用指侧方皮瓣修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩，具有以下优势：①覆盖松解指掌侧皮肤缺损，该皮瓣包含指动脉背侧支、指神经背侧支、指背侧神经分支，血运良好可靠，其外观、质地及感觉功能是植皮无法比拟的。②不动用指固有动脉及指神经保证了患指的血运及感觉不受影响。③可以同时松解MPJ、PIPJ,皮瓣缝合后，尖部自然形成原指蹼形态，即指蹼背侧近端向掌侧远端的三角形斜面，相邻两指同时手术、皮瓣尖部相对时效果更佳，恢复指蹼功能，满足分并指活动。④皮瓣供区位于指体侧方，位置较隐蔽，外观较好。因此，运用指侧方皮瓣修复烧伤后指蹼瘢痕挛缩疗效满意，值得推广。

参考文献：

[1] 黎鳌,杨宗城,李刚荣.48085例烧伤病人的分析[J].解放军医学杂志,1999,24(4):251-255.

[2] 钱俊,芮永军,张全荣,等.掌背岛状皮瓣治疗指蹼瘢痕挛缩的疗效[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(11):1347-1349.

[3] 王澍寰.手外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2011.577-798.

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