产科大出血病人如何输血
梁成碧
泸州市中心血站 四川 泸州 646000
当前我国分娩以及输血技术得到了大幅度提升，从而降低了孕产妇和新生儿死亡率。但是产后大出血仍然是当前导致孕产妇死亡的首要原因。产妇在分娩过程中出现大出血时，为抢救生命需要立即进行输血抢救。目前的输血治疗面临很多风险，为此，产科医生应该掌握科学的输血技术，并且研究更多有效的输血方式，使得输血治疗能及时挽救产妇生命，降低孕产妇和新生儿死亡率，同时提高广大群众对产科医生的信任。
1 大量输血的定义与背景
大量输血字面意思就是在短时内对成年人输入大量的血液。当一个成年人在24h输入≧18u红细胞悬液，或者在48h内输入≧0.3U/kg的红细胞悬液时，都可以视为大量输血。在最新的产后出血相关指南中，重新定义了对产后出血的理解，其中还添加了凶险性前置胎盘的观点，同时再一次强调第三产程处理和宫缩剂的运用、修改了产后出血的处理流程，提高了产科大出血的治疗效果。
2 产后出血相关的新定义
2.1 产后出血定义
我国现在产后出血指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≧500ml,剖宫产者≧1000ml；严重产后出血指胎儿娩出后24h内出血量≧1000ml；难治性产后出血是指采用保守措施（主要包括注射宫缩剂以及进行持续性的子宫按摩或者按压等）都无法止血的情况。此时就需要通过外科手术、介入治疗甚至切除子宫来进行治疗。
2.2 前置胎盘概念
前置胎盘这一概念的提出是在1993年，它主要是指当孕妇妊娠期达到28周以后，体内的胎盘位置比较低，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口。前置胎盘是产科的急重症，会导致产妇出现严重的产后出血，致使孕产妇和新生儿死亡率升高。有时为了抢救生命甚至不得不切除子宫。因此孕期要高度重视前置胎盘的发生，针对前置胎盘存在三个手术处理的方案：
（1）保守治疗：局部缝针、血管结扎、压迫缝合以及子宫动脉栓塞。
（2）子宫切除手术：当胎盘出现了严重的粘连、植入经保守治疗无效危及产妇和新生儿生命时，就应该立刻采取相关的行动将子宫切除，抢救生命。
（3）如果医院具备一定的医疗条件，可以在手术之前对产妇开展预防性髂内动脉球囊阻断术，通过这种方式可以有效减少产妇在手术中大出血情况的出现。
3 产科合理输血
3.1 输血指征
对于产妇分娩后出血的治疗可以根据体内指标分为三种情况：不考虑输血、考虑输血以及必须输血，这三种情况要根据产妇分娩后体内的血红蛋白水平来决定，如果产妇分娩后体内的血红蛋白水平≤70g/L时一定要对产妇进行输血补充血容量，改善微循环，确保组织灌注和供氧治疗。
3.2 大量输血的目标
大量输血的目标分两种，一种是宏观目标，其中包括合理运用成分血补充血容量抗休克、纠正贫血和缺氧症状；另外一种是具体目标，其中包括了：
（1）将产妇体内的血红蛋白水平保持在70g/L以上
（2）将产妇体内的血小板计数控制在50×10^9/L以上
（3）产妇凝血酶的原时间要比参考值少1.5倍
（4）活化部分凝血酶原时间比参考值低1.5倍
（5）产妇体内的纤维蛋白原水平保证在1.0g/L以上
3.3 术前准备
（1）医疗团队的准备
当出现产科大出血的情况时，首先需要组织起一批优秀的医疗团队，其中的参与者不仅需要妇产科医生，还需要其它相关科室的医生，例如：麻醉科、新生儿科、检验科、血液科、输血科以及护理人员等。首先应该针对产科大出血的情况召开一个紧急研讨会议，会议的参与者是以上各个科室的主治医生，并且根据产妇的自身情况作出研究讨论，从而制定出一套行之有效的手术方案有效控制产后出血。
（2）医生与患者进行沟通并且确定合适的分娩时间
在产妇分娩之前，医生应该及时与产妇及其家属进行充分的沟通交流，合理尊重产妇的要求与意见。医生与产妇沟通的主要内容有：分娩过程中的风险（包括产后出血、胎儿及新生儿窒息）、分娩方式的选择等。医生在开展分娩手术之前作出充分的分娩计划，这种方式可以有效确保在分娩过程中如果出现不可预测的危险状况时，医生能及时和家属沟通配合进行积极抢救，有效控制病情，抢救生命，避免产妇和新生儿出现严重并发症及后遗症
3.4 术中出血评估
如果产妇在分娩的过程中出现突发性的大量出血，医生需要及时采取相关的紧急抢救、止血措施；但是如果产妇出血的情况是持续性少量出血，往往会被医生忽略而没有采取有效的止血措施，从而增加了产妇死亡的机率。医生们比较常用的估计失血量方法有：容积法、检测生命体征法、休克指数法以及血红蛋白测定法等。如果使用容积法时要注意：当羊水吸收前后都要及时替换吸引瓶，否则会出现收集不全或者血液中含有羊水而导致检测结果不准确的情况。这种方法并不具备准确性，因为它测量的过程中忽略了纱布上的液体。在所有的出血量估计法中，最具备精准性的是称量法。
3.5 输血科及实验室的准备
输血科的主要准备工作包括：做好产妇ABO血型及RH血型的鉴定、抗体筛查、监测产妇的血栓弹力图以辨别产妇身体中凝血情况。而检验科的主要工作是安排专业人员直接负责对产妇开展实时的血常规以及凝血常规检测工作，检测的结果要包含产妇手术前以及手术中的数据，同时还要分析产妇的血气，在必要的时刻中还要监测产妇降解产物。