双腔Power PICC 相关血流感染的预防护理实践
及效果评价

韩彩娜1 王 超 2 赵雅丽3 李向娟*4

1.保定市第一中心医院，河北 保定071000；2.河北大学附属医院，河北 保定171000；
3.保定市第一中心医院，河北 保定071000；4.保定市第一中心医院东院重症医学 071000

【摘 要】目的：研究并探讨如何降低重症加强监护病房双腔Power PICC的感染率，为其预防控制CRBSI提供科学化护理。方法：选取2011年1月～2017年1月期间经我院收治留置双腔Power PICC导管且＞48小时的住院患者451例作为研究对象，根据护理方法的不同分成对照组（n=239）和实验组（n=212）,对照组给予常规护理，实验组采用集束化护理，观察两组导管感染率的差异。 结果：实验组患者导管相关血流感染率明显低于对照组患者 (P<0.05)。 结论：对于双腔Power PICC 相关血流感染的预防，集束化护理可有效降低其感染率，值得在临床推广。

【关键词】双腔Power PICC；相关血流感染；护理实践；效果评价

重症加强监护病房 (Intensive Care Unit, ICU) 在临床上用来救治各种危重患者，如何为危重症患者建立一个可靠的静脉通路，既能保证治疗、抢救工作的正常进行，又能有效降低带管中的并发症，是护理研究中关注的热点。2004年美国开始使用耐高压型中心静脉置管（POWER PICC),2010年进入中国市场，2011年在我院开始使用，该导管可进行中心静脉压（CVP）监测、流速快、可满足临床加强CT造影及大量补液的需求[1]。应用B超引导改良赛丁格穿刺技术进行上臂双腔POWER PICC导管置入，不仅能够提高置管成功率，且在一定程度上增加了患者的舒适度 [2]。国内ICU病房中心静脉导管相关血流感染的发生率约4.15‰[3]，CRBSI作为血流感染的主要原因导致患者相当的病死率、住院费用的增加以及住院日的延长[4-5]，而降低导管感染发生率在多腔POWER PICC并发症中尤为重要。笔者进行回顾性调查，旨在为了规范双腔POWER PICC操作维护模式和完善护理管理机制，降低CRBSI发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2017年1月期间经我院收治的451例留置双腔Power PICC导管且＞48小时的住院患者作为研究对象，2011年1～2014年5月留置双腔Power PICC导管患者239例为对照组，2014年5月～2017年1月留置双腔Power PICC导管患者212例为实验组。对照组给予常规护理，实验组采用集束化护理。入组标准：(1)均为本科住院患者年龄在29--91岁；（2）均由我科取得巴德通道资格证书人员B超引导改良赛丁格穿刺置管；（3)置管前签署导管相关知情同意书；（4）导管均选择美国巴德血管通道产品（5F双腔）。(5)入组前均无伴有皮肤、切口、导管等相关性血流感染性疾病。两组患者在POWER PICC在穿刺部位、年龄、APACHEⅡ评分方面差异无统计学意义，具有可比性，可见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

对照组患者给予常规护理措施。实验组由我科自制表单，在置管前、置管中、置管后维护需要执行的项目打钩，依据2014年5月1日实施的静疗标准进行集束化护理，表单跟随带管患者拔管或转出。（1）置管前护理：置管前评估患者有无双腔POWER PICC置管禁忌症、PICC既往穿刺史、凝血功能正常与否、穿刺皮肤及血管的情况；穿刺者患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA，在治愈前不应该进行插管操作；肥皂水清洗患者双上肢两遍。（2)置管中：执行最大无菌化原则；环境控制，减少人员走动；避免穿刺次数，文献 [6]报道，2次或2以上置管成功的患者静脉炎发生率明显高于1次置管成功者；穿刺时间＜30分钟；手卫生，操作前必须进行7步洗手法，使用专门的手部消毒液，用正确的方法进行手卫生清洁；选择肘上10厘米处穿刺，由于上臂不同部位生理解剖的关系经上臂中断区域置管并发症发生率低[7]；（3）置管后维护：根据《静脉治疗护理技术操作规范》皮肤消毒使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液。有文献报道，使用 2% 氯己定溶液消毒皮肤比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮肤更能有效地减低CRBSI ，且氯已定比其他消毒剂的效果好，对革兰氏阳性、阴性细菌均有效[8]；使用含有CHG凝胶的透明敷料（至少7天换药一次）保持贴膜完整性。研究发现 ICU 患者中心静脉敷料发生破损很常见，敷料破损的次数与增加导管穿刺处细菌定植的风险显著相关，敷料相继破损两次的导管出现感染的几率增加了[9]；接触导管前手卫生；使用横压无针密闭接头（消毒时间15秒），2011 年美国 CDC 《 血管内导管相关感染预防指南 》 推荐使用无针接头；每日判断导管保留的必要性，文献报道[10],感染的发生与导管置入时间呈正相关，导管留置时间越长，发生感染的风险就越高；

1.3 导管感染诊断标准

带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示；外周血静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[11]。

1.4 统计学方法

利用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差的形式表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用n或%形式表示，以卡方检验进行检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组患者护理结果比较

ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI)发生率（例/千导管日）等于CRBSI发生例数与同期ICU患者血管内导管留置总天之比乘以1000‰[12] 。实验组的患者在置管前、置管中、置管后进行预防集束化护理实践，实验组患者的导管感染率明显低于对照组患者且其差异具有统计学意义(P<0.05) ，提示集束化护理实践活动能明显降低导管感染率，本研究未发现两组患者在病死率之间的差异 (P>0.05) 。见表2 、表3、表4

表2 实验组与对照组导管感染率分析

表3 两组插管时间、住院天数及死亡率对比

表4 实验组CRBSI感染率逐年分析

3 讨论

在危重症患者的抢救治疗中，建立一个安全可靠的血管通路是特别主要的，双腔POWER PICC即可有效满足多通道给药，又可进行中心静脉压的监测，但是POWER PICC毕竟是侵入性操作，存在感染风险，易造成导管相关血流感染。排除重症监护室的患者病情重，免疫力低下等导管相关血流感染的内源性感染因素外，强化护理人员技术规范等外源性感染因素尤为重要。集束化护理干预由美国卫生保健质量改进研究所于2001年首先提出，是一种能够协助医务人员尽可能为患者提供优化护理服务的新理念，是针对某种难治的临床疾病实施一系列有循证基础的治疗和护理措施 [13]。实验组CRBSI逐年下降分析说明集束化护理模式可明显降低导管感染率，与国外文献报道[14]CRBSI发生率为1.66‰一致，零感染率是我们努力的方向。在控制CRBSI发生率的基础上，有效延长留置时间，真正做到“一针式”进行长期稳定输液、明确诊断和评价疾病治疗效果的有效手段，可提高患者的生活质量 [13]。严云丽等 [15]的研究报道的最长留置时间为183天，较传统PICC留置时间短，因此POWER PICC具体最长置管时间有待临床进一步考证。从本次研究数据来看，2011年1～2014年5月导管相关血流感染的发生率6.16‰，而2014年5月～2017年1月则降为2.42‰，两者对比差异有统计学意义（P＜0.05），这说明在置管前、置管中、置管后进行集束化护理可有效预防导管相关血流感染的发生率，并提高患者住院期间的带管时间，值得在临床上推广和应用。

参考文献：

[1] 张娜，姜晓新，梁雪娇，SiteRite5血管超声引导结合微插管鞘技术行上臂双腔Power PICC置管穿刺的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17(33):3973-3976

[2] 李正关.医学生和谐医患关系意识培养实践研究[J].中国卫生事业管理，2010,27（10）：700-701

[3] 王淑颖，聂世娇，非莹，等患者导管相关血流感染的病原学变化研究[J].中华护理杂志.2016.26(11)

[4] 吉建华，路霞.老年肿瘤患者PICC相关性感染的原因分析[J].护士进修杂志，2010,25（12）：1090-1091

通讯作者：李向娟（1977-），女，河北唐山人，副主任护师，主要从事重症医学护理管理工作。保定市第一中心医院东院重症医学科护士长。